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Síntese dos trabalhos em reprodução humana mais relevantes apresentados no congresso da AUA – American Urologic Association, realizado em Atlanta, Estados Unidos, em maio de 2006.

Sidney Glina

FERTILIZAÇÃO IN VITRO

#017 - Kim et al., Boston e Stanford, Estados Unidos.
O objetivo foi determinar se a injeção intracitoplasmática de espermatozóides (ICSI) está associada com melhoria nos resultados para fator de infertilidade não masculino. Foram avaliados 696 procedimentos de reprodução assistida. Foram comparados: as características dos pacientes, detalhes dos ciclos e os resultados de ICSI e da fertilização in vitro (FIV) convencional. Não se encontrou evidência clara de que os resultados são melhores com ICSI para a infertilidade de fator não masculino.

#1405 – Makhlouf et al., Chicago e Iowa, Estados Unidos.
Há controvérsia quanto à preferência de espermatozóide fresco (captado cirurgicamente) ao espermatozóide criopreservado nos casos de azoospermia. Retrospectivamente, foram analisadas estatisticamente 188 mulheres submetidas à FIV e ICSI. Os resultados não mostraram diferença significativa entre o espermatozóide fresco e o criopreservado em ambos os procedimentos.

# 1406 - Okada et al., Tóquio, Japão.
Pacientes com azoospermia após tratamento quimioterápico para câncer eram considerados estéreis. Os autores relatam sua experiência com a captação de espermatozóide testicular (TESE) combinada com ICSI em pacientes azoospérmicos após quimioterapia. Foram avaliados os procedimentos de TESE em 31 pacientes que receberam quimioterapia para: câncer testicular, linfoma não Hodgkin, Hodgkin, leucemia linfoblástica aguda, leucemia mieloblástica aguda e rabdomiosarcoma. Quatro pacientes receberam irradiação adicional e transplante de medula. O espermatozóide testicular pôde ser captado em 42% dos pacientes e, por intermédio da reprodução assistida, conseguiu-se o nascimento de crianças saudáveis.

# 1412 – Borges Jr. et al., São Paulo, Brasil.
A fim de verificar o efeito da qualidade e da origem do espermatozóide no desenvolvimento embrionário após ICSI, considerando-se a avaliação precoce da clivagem, foram analisados prospectivamente 192 ciclos de ICSI, em 175 pacientes, divididos de acordo com a origem do espermatozóide. Foram avaliados 1.368 embriões fertilizados normalmente, em 21,3% foi verificada clivagem precoce, destes 76,7% foram selecionados para transferência e a taxa de gravidez foi de 47,7%. A incidência de embriões com clivagem precoce não foi influenciada pela origem dos espermatozóides. No entanto, a qualidade e a origem do espermatozóide (sêmen fresco normal x sêmen fresco com oligozoospermia x sêmen fresco com astenozoospermia x espermatozóide epididimário em azoospermia obstrutiva x espermatozóide testicular em azoospermia não obstrutiva) parece influenciar as taxas de fertilização. Porém, embriões formados com morfologia satisfatória resultaram em boas taxas de gravidez.

RECUPERAÇÃO ESPERMÁTICA

# 1408 – Tsujimura et al., Suita, Mino e Osaka, Japão.
Este estudo comparou os resultados da TESE (Extração Espermática Testicular) por microdissecção com a convencional. Foram avaliados 41 pacientes com azoospermia não-obstrutiva, submetidos à TESE por microdissecção, cuja TESE convencional falhou e 134 sem passarem pela TESE convencional prévia. Não houve diferença significativa entre os dois grupos. Uma vez que a TESE por microdissecção é efetiva, deve estar disponível, porém deve ser realizado um acompanhamento devido ao risco de hipogonadismo.

# 1409 – Takada et al., Suita e Osaka, Japão.
Após serem submetidos à TESE por microdissecção, 69 pacientes foram seguidos endocrinologicamente, durante um ano, no 1º, 6º e 12º mês pós-operatório. Os resultados obtidos mostraram que houve diminuição dos níveis de testosterona e aumento do LH sérico e da concentração de FSH. Por isso, recomenda-se seguimento a longo prazo dos pacientes submetidos a este procedimento.

# 1411 – Zohdy, Cairo, Egito.
Para verificar a correlação entre o diâmetro do túbulo seminífero (TS) e a TESE, na captação de espermatozóide em homens com azoospermia não obstrutiva, 264 pacientes foram estudados. Obteve-se uma taxa de recuperação de 39,8% (105/264) e o diâmetro do TS variou de 50 para 360 micron. A taxa de captação de espermatozóide de 84,2% ocorreu em TS ≥ 300 microns e 36,3% ≤ 300 microns. O autor conclui que durante a microdissecção com TESE é útil medir o diâmetro do TS para melhorar a taxa de captação e quando este diâmetro for ≥ 300 microns, uma simples biópsia é suficiente para captar quantidades de espermatozóides no testículo suficientes para a realização de ICSI ou congelamento de espermatozóide com excisão mínima de tecido.

GENÉTICA

# 1410 - Karpman et al., Houston, Estados Unidos.
As mutações genéticas da fibrose cística (FC) são bem conhecidas por causar anomalias no trato reprodutor masculino, tanto ausência congênita dos vasos deferentes (ACVD) como obstrução congênita do epidídimo (OCE). A maioria dos autores fazem o diagnóstico desses pacientes apenas pelo exame clínico e de ultrassom. No entanto, os presentes autores revelam que os achados da cirurgia de reconstrução e da captação espermática são diferentes dos clínicos pré-operatórios. Eles estudaram 47 pacientes, com idade média de 34 anos, e identificaram 10 mutações diferentes da variante IVS8-T. Os resultados mostraram que a exploração cirúrgica oferece uma avaliação mais acurada das anomalias do trato reprodutor em homens com mutações FC. Freqüentemente, essas anomalias são mais amplas do que apenas o exame clínico. Uma vez que os pacientes com OCE ou ACVD possuem aproximadamente 15% de possibilidade para uma cirurgia de reconstrução, recomenda-se que os cirurgiões estejam preparados para realizar uma epididimovasostomia quando forem captar os espermatozóides.

# 1616 – Smith et al., Salt Lake City, Estados Unidos.
Para verificar a relação entre eventos de recombinação meiótica e lacunas no complexo sinaptonemal (CS), 20 homens inférteis foram avaliados quanto a anormalidades na recombinação meiótica (Grupo 1: 5 – ausência bilateral congênita do vaso deferente; Grupo 2: 5 – azoospermia obstrutiva; Grupo 3: 9 - azoospermia não obstrutiva; Grupo 4: 1 – falha de emissão). Foram: realizadas biópsias de testículo, identificados os núcleos paquitenos e determinados os números de lacunas no CS e os nódulos MLH-1. (ver Tabela 1)

Os resultados obtidos são similares aos estudos anteriores. Foi confirmado que pacientes com azoospermia não obstrutiva têm menor maturação de espermatócitos no estágio pachytene. Diferentemente dos outros achados, nesta pesquisa o número de lacunas no CS é significativamente maior nestes pacientes. Este dado pode ter efeitos significativos na produção de espermatozóides com aneuploidia cromossômica ou outras anormalidades do DNA.

# 1628 – Margreiter et al., Nova Iorque, Estados Unidos.
Como o efeito da deleção gr/gr na espermatogênese é controverso, 1136 pacientes com oligo/azoospermia foram estudados quanto a microdeleção do cromossomo Y, utilizando-se séries de 31 seqüências de regiões identificadas que permitem detectar as deleções gr/gr, para avaliar a prevalência dessas deleções e seus efeitos nos parâmetros do sêmem, nos perfis hormonais, no volume testicular e na histologia. Os resultados mostraram que pelo menos 30% dos homens com deleção tem densidade espermática acima de 1 mil/ml e não houve diferença significativa entre os pacientes com e sem deleções gr/gr. Concluindo-se que o papel gr/gr na infertilidade masculina continua sem esclarecimento.

DIVERSOS

# 456 – Girasole et al., Nashville, Estados Unidos.
O estudo procurou verificar qual a freqüência da utilização do espermatozóide guardado em Banco de Esperma por homens submetidos a tratamento de câncer no testículo. De 129 pacientes, 31 (24%) decidiram guardar o esperma. Destes, 2 utilizaram o esperma para engravidar e 12, engravidaram naturalmente. Considerando que a guarda do esperma é custosa, que poucos pacientes fazem essa opção, menos ainda o utiliza e a grande maioria consegue gerar filhos, recomenda-se que este tipo de paciente receba orientação quanto aos custos e benefícios da guarda do sêmen antes do tratamento.

# 1407 - Libman et al., Montreal e Toronto, Canadá.
Para verificar o efeito diferencial entre a varicocelectomia bilateral e unilateral na fertilidade de homens com varicocele, foram revistos relatórios de 369 varicocelectomias. Os aspectos estudados foram as mudanças nos parâmetros do sêmen e as taxas de gravidez. O grupo da cirurgia bilateral (varicoceles bilaterais clinicamente palpáveis) foi composto por 157 pacientes e da unilateral (varicoceles unilaterais), 212. Em ambos os grupos houve melhora dos parâmetros do sêmen, no entanto, a motilidade foi significativamente maior na cirurgia bilateral. Os resultados de maior benefício da varicocelectomia bilateral nos parâmetros do sêmen e na gravidez apóiam o conceito de que o tamanho da varicocele tem impacto maior na fertilidade potencial.

#1413 – Basar et al., Kirikkale, Turquia.
Este estudo visou avaliar os efeitos do tratamento com anastrozol no número, na motilidade e na morfologia dos espermatozóides, assim como na testosterona e no estradiol do plasma sérico e seminal em homens inférteis com oligoastenoteratozoospermia. Foi administrado 1 mg 2x/dia de anastrozol em 32 pacientes com níveis de gonadotropinas e prolactina normais, sem tratamento hormonal nos últimos 6 meses, número de espermatozóides > 5 bilhões no ejaculado, relação dos níveis de Testosterona e Estradiol2 (T/E2) séricos < 0,15; os quais foram reavaliados dois meses após. Houve aumento estatisticamente significativo nos níveis de Testosterona sérica e no plasma seminal e diminuição nos níveis de estradiol. O ratio T/E2 sérico e no plasma seminal teve um aumento estatisticamente sifnigicativo. Os autores concluem que este tratamento pode ser efetivo na espermatogênesis ao interferir na regulação do ratio T/E2 nesses pacientes.

# 1414 – Schiff et al., Nova Iorque, Estados Unidos.
Compararam a contagem espermática com o escore de Kruger no dia da inseminação para verificar se seria possível predizer uma FIV bem sucedida com ICSI ou IC (inseminação convencional). Prospectivamente, foram selecionados 2132 casais de um banco de dados de um mesmo centro, que se submeteram a técnicas de reprodução assistida utilizando o esperma colhido no dia da tentativa de fertilização. A contagem espermática considerada foi: < ou ≥ 20 milhões de espermatozóides ativos e escore de Kruger < ou ≥ 4%. Os casais que se submeteram à FIV, com o perfil espermático de escore de Kruger ≥ 4% e contagem espermática ≥ 20 milhões não se beneficiaram da ICSI em comparação com a IC (75,7% x 80,8%, p=<0,001). E a contagem espermática parece estar mais relacionada com o sucesso da FIV do que o escore de Kruger no dia da FIV.

# 1415 – Kolettis et al., Birmingham e Milwaukee, Estados Unidos.
Para verificar se a idade da parceira interfere na taxa de gravidez após a reversão de vasectomia, 294 pacientes (35 a 45 anos) foram estudados. A idade das parceiras variou de 20 a mais de 40 anos. Para as parceiras com idade de 39 anos ou menos a taxa de gravidez foi boa. No entanto, para aquelas com 40 anos ou mais as taxas foram menores. Recomenda-se que estes casais recebam orientação sobre suas probabilidades de engravidar antes da realização da cirurgia para que possam tomar uma decisão informada.

# 1418 – Fujita et al., Osaka e Kobe, Japão.
Mais de 70% dos pacientes com leucemia na infância sobrevivem, porém os efeitos da quimio e da radioterapia causam prejuízo irreversível da espermatogênese. Embora o autotransplante de células germinativas prometa restaurar a fertilidade, a contaminação de células leucêmicas pode induzir à recidiva. Neste estudo, células germinativas dos testículos de ratos com leucemia foram isoladas pela fluorescência ativa. Os 12 ratos que receberam injeção intraperitoneal de células germinativas isoladas sobreviveram, sem adquirir leucemia, por 300 dias. Os 12 que receberam células leucêmicas, em 40 dias desenvolveram os sinais característicos de fase terminal de leucemia. As células germinativas isoladas transplantadas nos testículos de ratos, expostos a agentes alquilantes, foram colonizadas e eles sobreviveram. Já aqueles que receberam células germinativas não selecionadas desenvolveram leucemia. A não transmissão de leucemia e o nascimento de filhotes normais como resultado do transplante de células germinativas isoladas mostra a possibilidade de se tratar a infertilidade secundária ao tratamento anti-câncer de leucemia na infância com o autotransplante.

# 1619 – Victorino et al., São Paulo, Brasil.
Para comparar a atividade mitocondrial na análise espermática por microscópio óptico, foram selecionadas amostras de sêmen de 61 homens com astenozoospermia e 69 de voluntários saudáveis e normais. Foram utilizadas aproximadamente 200 amostras de sêmen para determinar a atividade mitocondrial, graduada da seguinte maneira: I (todas mitocôndrias ativas), II (a maioria ativa), III (a maioria inativa) e IV (todas mitocôndrias inativas). Os resultados obtidos demonstraram que os pacientes com astenozoospermia geralmente se apresentam com baixa atividade mitocondrial, sugerindo que a principal causa da astenozoospermia idiopática

# 1621 – Williams IV et al., Houston, Estados Unidos.
Em inúmeros estudos há uma controversia se a presença ou um certo tipo de câncer pode afetar significativamente a qualidade do esperma. Para tentar esclarecer esse fato, avaliamos os parâmetros do esperma e as malignidades associadas com homens portadores de câncer que criopreservaram o esperma antes de se submeterem ao tratamento. Foram analisadas 508 amostras de sêmen de 348 homens com câncer, encontrou-se: 34% câncer testicular, 9% linfoma Hodgkin, 7% câncer gastrintestinal, 7% tumores do sistema nervoso central, 7% leucemia, 6% sarcoma, 5% câncer de próstata, 2% linfoma não-Hodgkin e 23% malignidades inespecíficas. A classificação dos homens com câncer no testículo ficou na “faixa intermediária”, no entanto, para aqueles com as outras malignidades ficaram na “faixa de fertilidade” para a densidade e na “faixa intermediária” para a motilidade. Esta é a maior série de análise da qualidade do sêmen de homens com câncer nos Estados Unidos. Os resultados mostraram que os homens com a maioria dos tipos de câncer, como um grupo, têm melhor densidade e motilidade do que aqueles com câncer no testículo (p<.05). Como os tumores afetam a espermatogênese tanto no testículo ipsilateral quanto contralateral, esses dados refletem falha testicular intrínseca e efeito secundário freqüente do estado hormonal anormal visto nesta população.

# 1624 - Orhan et al., Elazig, Turquia.
Neste estudo é descrita uma nova abordagem diagnóstica que avalia a obstrução do duto ejaculatório distal pela cintilografia vesical seminal com o Tecnécio (Tc)-99m coloidal sulfúrico. Doze pacientes com oligoastenospermia, astenospermia ou azoospermia e/ou baixo volume ejaculatório sem patologia adicional para infertilidade, foram submetidos ao ultrassom transretal e à cintilografia. Após os exames foram divididos em 3 grupos. O Grupo 1 consistiu de pacientes sem achados de obstrução; o Grupo 2 os achados eram negativos ao ultrassom porém havia obstrução; e o Grupo 3 com obstrução aos dois exames. Os resultados demonstraram que quando o ultrassom não revelou a obstrução, a cintilografia pode ser considerada como um método diagnóstico possível.

# 1625 – Zhang et al., Montreal, Canadá.
Neste estudo, foi medida a taxa da histona (H2B) nuclear para protamina (P1 + P2) nos espermatozóides de 10 homens férteis e 20 inférteis. Os resultados mostraram que as amostras espermáticas dos homens inférteis possuem uma proporção significantemente maior de espermatozóides com taxa alta de histona para protamina do que nos homens férteis.

# 1627 – Russell et al., Chicago, Estados Unidos.
Para avaliar os níveis de estresse, depressão e tensão percebida no relacionamento marital de casais em avaliação para o fator de infertilidade masculina, 47 homens e 25 mulheres preencheram questionários validados. Os resultados mostraram que a ansiedade e a depressão foram fatores comuns. Embora, no geral, os valores médios fossem similares entre os dois sexos, em comparação com os homens, a depressão e a ansiedade estavam mais altas nas mulheres, recomenda-se que estes fatores sejam reconhecidos e levados em conta pelo médico que está fazendo a avaliação, devido ao impacto fisiológico potencial na fertilidade masculina. Quando à tensão interpessoal do relacionamento, não houve diferença significativa.

# 1629 – Ohebshalom et al., Nova Iorque, Estados Unidos.
Para verificar se a infertilidade estava associada com altos níveis de ansiedade e estresse tanto para os parceiros masculinos quanto femininos, 39 casais que se apresentaram para a avaliação e tratamento de sua infertilidade preencheram o inventário CES-D para depressão e SF-36 para qualidade de vida. Os resultados mostraram que os homens em relacionamentos inférteis possuem uma incidência significante de desordem mental, com quase um terço apresentando depressão no inventário CES-D. No entanto essa desordem não parece afetar os homens mais velhos e os casados. Ainda são necessários estudos para se poder estabelecer a relação entre diagnóstico de infertilidade e mudanças na saúde mental/depressão.

# 1631 – Fenig et al, Nova Iorque, Estados Unidos.
O diagnóstico e a severidade da varicocele (VC) determinados pelo exame físico podem resultar em falsos positivos e negativos. O ultrassom do testículo via Doppler aumenta a detecção da VC assim como pode superdiagnosticá-la. O presente estudo comparou os achados testiculares pelo Doppler de 83 homens com infertilidade (Grupo 1) e 49 com fertilidade documentada, em processo de realização de vasectomia (Grupo 2). A presença de varicocele foi significativamente maior no Grupo 1, 69%, em comparação com o Grupo 2, 43%. A incidência de VC esquerda foi semelhante nos dois grupos (39% x 37%). E a incidência de VC bilateral foi 5 vezes maior no Grupo 1 (29% x 6%). A VC teve impacto negativo no tamanho do testículo dos dois grupos. Esses achados devem ser levados em consideração quando se interpretar os resultados do Doppler de testículo nos casos de homens com infertilidade.

# 1632 – Monoski et al., Nova Iorque, Estados Unidos.
O objetivo deste estudo foi avaliar como a análise da estrutura da cromatina espermática (AECE) pode ser integrada na decisão do paradigma de homens e varicocele. Foram estudados prospectivamente 72 homens com varicocele: 23 eram unilaterais e 43 bilateral. Foram realizadas análise espermática, exame físico, ultrassom escrotal, FSH, LH, T, E séricos e PRL, que foram correlacionados com os resultados da AECE. Os resultados indicaram que a varicocele afeta negativamente a integridade da cromatina espermática; os graus altos e a varicocele bilateral parecem estar associadas com porcentagem de DFI alta; a densidade espermática abaixo de 10 mil/ml é um preditor forte de DFI% anormal; a AECE pode ser um teste diagnóstico adicional útil em homens com alto grau de varicocele e densidade espermática abaixo de 10 mil/ml.

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