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Gestação ectópica: opção de
tratamento e prognóstico reprodutivo

Fábio R. Cabar

A gestação ectópica (GE) pode ser definida como a implantação e o desenvolvimento do ovo fora da cavidade corporal do útero (Cunningham et al. 2005, Neme 2005).
Em virtude de sua elevada incidência, morbidade e mortalidade, o estudo da GE representa importante tema dentro da Obstetrícia moderna. Em países desenvolvidos, essa intercorrência obstétrica é encarada como verdadeiro problema de Saúde Pública. Nos Estados Unidos, o número de pacientes com GE aumentou de 17.800/ano no início da década de 70 para mais de 108.000 casos/ano no início dos anos 90 do século passado, com sua prevalência chegando a 2% de todas as gestações (Centers for Disease Control and Prevention 1995). No Reino Unido são diagnosticados cerca de 11.000 casos de GE por ano (incidência de 11,5 por mil gestações), representando a quarta causa de morte materna nesse país (Crowhurst e Plaat 1999, Lewis e Drife 2004).
O aumento da incidência de GE nos últimos anos tem sido atribuído ao crescimento de alguns fatores de risco - grande prevalência de doenças sexualmente transmissíveis, aumento da prática de esterilização tubária e posterior tentativa de reversão, uso mais freqüente de tecnologias de reprodução assistida, primiparidade tardia - e ao aprimoramento dos métodos propedêuticos: ultra-sonografia transvaginal e dosagem sérica da fração beta da gonadotrofina coriônica humana (ß-hCG), que possibilita o diagnóstico de GE em regressão espontânea que, no passado, era despercebida (Egger et al. 1998, Bouyer et al. 2003).
Esta melhoria nos métodos propedêuticos possibilitou, também, diminuição na mortalidade materna, na medida em que os casos de GE são diagnosticados mais precocemente (80% das vezes antes da ruptura). Em 1970, a mortalidade nos EUA era de 35,5 mortes para cada 10.000 casos de GE, chegando a 2,6 para cada 10.000 casos em 1992. Mesmo assim, a GE continua sendo a principal causa de morte materna no primeiro trimestre da gravidez, respondendo por 9% a 13% de todas as mortes ocorridas no ciclo gravídico-puerperal em países desenvolvidos (NCHS 1994, RCOG 2001, Turner et al. 2002).
Quando se realiza o diagnóstico precoce da GE, diversas opções terapêuticas podem ser empregadas. No passado, o único objetivo era salvaguardar a vida da paciente por meio da laparotomia com hemostasia e retirada da GE; atualmente, podem ser oferecidas opções de tratamento conservador, em casos selecionados, objetivando-se preservar o futuro reprodutivo destas mulheres. Destacam-se a intervenção cirúrgica por meio da laparoscopia, o tratamento clínico com Metotrexato (MTX) e a conduta expectante. A Sociedade de Ginecologia e Obstetrícia do Canadá, por exemplo, defende que todos os esforços devem ser feitos na tentativa de preservar a tuba uterina, independentemente da GE estar rota ou íntegra ou do status da tuba contralateral, visando à manutenção do potencial reprodutivo das pacientes (Maternal Fetal Medicine Committee 1987). A cirurgia radical (salpingectomia) ficaria reservada aos casos de diagnóstico tardio, nos quais já teria ocorrido a ruptura da tuba, quando as dimensões da massa tubária impedissem os tratamentos conservadores ou ainda naquelas mulheres com prole constituída.
O local mais freqüente de GE é na tuba uterina (98% dos casos); a região ampular responde por 80% dos casos de gravidez tubária. Gravidez ectópica extra-tubária é evento raro, sendo que gravidez ovariana ocorre em 1,4% das vezes. As técnicas de reprodução assistida aumentam a prevalência de algumas formas raras de GE como a gravidez intersticial, que nestes casos representam 7,3% e os casos de gestação heterotópica 3% (Tay et al. 2000).
Desta forma, situações que poderiam levar a uma alteração da morfofisiologia tubária são considerados fatores de risco para GE:
• Doença inflamatória pélvica: infecções causadas principalmente por Chlamydia trachomatis e Neisseria gonorrhoeae geram importantes alterações nas tubas. Com grande freqüência causam obstrução tubária, diminuição no número e movimentação dos cílios, estreitamento da luz tubária pela aglutinação das dobras de mucosa e destruição das fímbrias (Sherman et al. 1990, Coste 1991). Grande parte destas infecções são assintomáticas.
• Cirurgia tubária prévia: pacientes submetidas a cirurgias tubárias como salpingostomia, reanastomose, fimbrioplastia e lise de aderências também teriam maior incidência de GE (Akun et al. 1996). Após cirurgia tubária a probabilidade de GE é de cinco a seis vezes maior se comparada a grupo controle (Marchbanks et al. 1988). Após falha de esterilização tubária a chance de GE é muito grande, com odds ratio de 9,3 quando comparada a grupo controle (Mol et al. 1995).
• Procedimentos relacionados à reprodução assistida: gestações decorrentes de reprodução assistida apresentam risco de GE entre 2 e 10% (McBain et al. 1980, Mol et al. 1995, Strandell et al. 1999, Abusheikha et al. 2000). O aumento dos níveis de estrógenos causado pelo efeito das drogas indutoras de ovulação, interfeririam no mecanismo de transporte tubário por alterar a motilidade das tubas facilitando a retenção do ovo no seu trajeto até a cavidade uterina (Lavy et al. 1987). O volume excessivo do meio de transferência em casos de fertilização e a colocação inadvertida do catéter de transferência na tuba também seriam fatores que aumentariam a incidência de GE (Abusheikha et al. 2000).
• Antecedente de gravidez ectópica: mulheres com episódios prévios de GE têm risco 6 a 8 vezes maior de apresentarem novo episódio de GE que mulheres de grupo controle. Existem inúmeras variáveis envolvidas como estado da tuba contralateral, o tipo de tratamento, presença de esterilidade anterior ao evento (Marchbanks et al.1988).
Depois de um episódio de GE de 20 a 60% das mulheres podem apresentar infertilidade e os fatores diretamente envolvidos neste prognóstico reprodutivo ainda são muito discutidos (Ego et al. 2001).
Estudo retrospectivo usando análise multivariada com um grande número de pacientes mostrou que as características da GE como o tamanho da hematossalpinge, volume do hemoperitôneo, ruptura tubária, não tinham influência no potencial de fertilidade subseqüente; entretanto, história prévia de salpingite, GE anterior, cirurgia tubária prévia ou presença de aderências na tuba contralateral diminuiriam a chance de uma gestação intra-uterina (GIU) posterior (Pouly et al. 1991). Quando dois ou mais destes fatores estiverem presentes, o risco de um novo episódio de GE excede a chance de uma gestação bem sucedida; sugere-se tratamento agressivo para estes casos com a realização de salpingectomia bilateral e encaminhamento para técnicas de reprodução assistida.
Outros pesquisadores defendem que o tratamento conservador seria interessante para pacientes com tubas contralaterais com aspecto macroscópico normal ou para aquelas pacientes sem acesso ao tratamento de infertilidade por técnicas de reprodução assistida de alta complexidade (fertilização , por exemplo) (Mol et al. 1998, Fernandez et al. 1998, Bouyer et al. 2000). Fernandez et al. (1998) mostraram que a salpingectomia não alterava o futuro reprodutivo das pacientes quando a tuba contralateral parecia saudável. Tuomivaara et al. (1988) relataram que, na presença de tuba contralateral normal, houve 85% de gestação tópica e 9% de GE em futuras gestações, independentemente do tipo de tratamento realizado.
Ego et al. (2001) encontraram uma taxa de gestação tópica bem sucedida significativamente diminuída em pacientes acima de 35 anos, tabagistas, com história de infertilidade ou GE anterior. Também foram estatisticamente menores os resultados de gestação tópica nas pacientes com danos na tuba contralateral ou ruptura tubária causada pela GE (maior formação de aderências?).
Aparentemente, os principais fatores envolvidos no prognóstico de gestações após episódios de gestação ectópica são: idade (maior chance para aquelas com menos de 35 anos), antecedente de infertilidade e status tubário prévio. No estudo realizado por Pouly et al. (1991), pacientes com menos de 30 anos de idade, tuba contralateral normal e sem história de infertilidade apresentaram taxa de fertilidade superior a 80%, similar àquelas mulheres sem qualquer outro antecedente de GE.
Não há consenso na literatura quanto ao melhor tratamento a ser utilizado visando aumentar as chances de gravidez bem sucedida após episódio de GE bem como aquele capaz de não aumentar as chances de nova gestação ectópica. Entretanto, deve-se ressaltar que:
1) A Salpingectomia é o tratamento de escolha para tubas uterinas extensamente comprometidas e para aquelas em que a GE encontra-se rota, com as pacientes instáveis hemodinamicamente (Tay et al. 2000).
2) O antecedente pessoal de infertilidade, bem como a permeabilidade tubária contralateral desempenham papel mais relevante no que se concerne ao prognóstico reprodutivo (Dela Cruz e Cumming, 1997).
3) O tratamento conservador é boa opção para pacientes com história prévia de infertilidade e tubas contralaterais pouco ou moderadamente danificadas; a salpingectomia representa melhor alternativa terapêutica para pacientes sem antecedentes de infertilidade, com idade menor que 35 anos e tubas contralaterais pérvias (Fernandez et al. 1998).
4) A laparoscopia apresenta algumas vantagens em relação à laparotomia: tempo de hospitalização, perda sangüínea, período de convalescença e custos menores (Lundorff et al. 1991). A laparotomia fica reservada àquelas situações em que há instabilidade hemodinâmica.
5) Existem vários protocolos para a utilização de metotrexato (MTX), com variações na posologia, via de administração: dose única ou múltiplas doses, injeção MTX intramuscular ou diretamente no saco gestacional sob visão ultra-sonográfica ou laparoscópica. O tratamento com MTX é particularmente indicado para pacientes com risco cirúrgico elevado, pacientes com síndrome de hiperestímulo ovariano ou pacientes com múltiplas aderências abdominais (Luciano et al. 2001).
6) Alguns casos de GE podem evoluir naturalmente para abortamento tubário ou completa reabsorção de tecido trofoblástico. Títulos de ß-hCG inferiores a 1.000 mUI/ml e em declínio indicam alta probabilidade de sucesso após conduta expectante. A paciente selecionada para conduta expectante deve preencher alguns critérios importantes como: desejo reprodutivo, GE íntegra não maior que 4,0 cm, estabilidade hemodinâmica, facilidade de seguimento ambulatorial entre outros (Shalev et al. 1995, Trio et al. 1995).
7) O tratamento expectante requer vigilância e repouso; entretanto, não causa obstrução das tubas e preserva a fertilidade. Pode ser recomendado para alguns casos selecionados de GE de baixo risco (Lang et al. 1997).
8) Em gestação ectópica tubária, maiores concentrações séricas de ß-hCG estão relacionadas à maior lesão histológica e funcional das tubas uterinas; nestes casos, tratamento cirúrgico radical (salpingectomia) deve ser considerado (Cabar et al. 2006).

CONCLUSÃO
Quando a GE não representa uma falha de método anticoncepcional (pós-laqueadura tubária ou utilização de DIU), o que é a situação mais freqüentemente encontrada, cerca de 60 a 70% das mulheres conseguem engravidar espontaneamente após, respectivamente, 1 a 2 anos de tentativas de nova gestação.
A fertilidade após episódio de GE depende fortemente dos antecedentes da paciente, principalmente idade, status tubário e antecedente de esterilidade. O tipo de tratamento utilizado para a GE pouco influencia no prognóstico reprodutivo da paciente. Faz-se necessária, entretanto, a realização de mais estudos prospectivos com distribuição aleatória das pacientes para que se possa concluir a respeito da real influência no futuro reprodutivo do tipo de tratamento realizado em pacientes com GE.

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