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Como as neoplasias do trato urinário e seu tratamento podem afetar a fertilidade do homem

Sandro C. Esteves

RESUMO
Neste artigo, o impacto das neoplasias do trato urinário e seu tratamento sobre o potencial reprodutivo dos homens, além das opções para a preservação da fertilidade, serão discutidos. Os avanços nos tratamentos cirúrgicos, oncológicos e as recentes tecnologias têm possibilitado à comunidade médica oferecer opções de preservação da fertilidade para os homens com câncer. Urologistas e oncologistas devem conhecer e considerar as opções disponíveis para a preservação da fertilidade dos homens com câncer em idade reprodutiva. A capacidade de gerar filhos biológicos é um aspecto que os sobreviventes ao câncer consideram muito importante.

INTRODUÇÃO
No Brasil, cerca de 15 mil novos casos de câncer são diagnosticados por ano na população de homens na idade reprodutiva, que em geral compreende o período de 17 a 65 anos. As neoplasias mais freqüentes nesta população são os cânceres de testículo, linfoma tipo Hodgkin e leucemia. O câncer de testículo corresponde a 1-2% do total de neoplasias malignas na população masculina (Jemal et al. 2004). O linfoma de Hodgkin é a segunda neoplasia mais comum nos homens na faixa etária entre 20 e 40 anos. Como a sobrevida a estas doenças aumentou sobremaneira nos últimos anos, graças ao diagnóstico precoce e ao tratamento, atingindo taxas superiores a 90%, estudos recentes estimam que em 2010, 1 em cada 250-750 indivíduos serão sobreviventes do câncer (Simon et al. 2005). Outro dado interessante é que a incidência de câncer em crianças é de 1:650, fato relevante visto que a preservação da fertilidade nos meninos é teoricamente possível pelas novas tecnologias emergentes envolvendo o enxerto testicular e o transplante de células germinativas (van der Berg et al. 2006).
As neoplasias do trato urinário de interesse para a fertilidade masculina são, em ordem decrescente de importância, os cânceres de testículo, próstata, uretra, pênis, bexiga e vesículas seminais, seja por efeito direto na espermatogênese, como no caso do testículo, efeitos obstrutivos no sistema canalicular, como no caso da próstata, uretra e vesícula seminal, ou pelos efeitos relacionados à remoção cirúrgica dos mesmos e os tratamentos adjuvantes envolvendo a radioterapia e a quimioterapia. Outros tipos de cânceres urológicos têm sido relatados como causadores de infertilidade, como o cistadenoma papilífero do epidídimo (Witten et al. 1985), embora tenham pouca relevância devido à baixa incidência nos homens na faixa etária reprodutiva.
Os avanços nos tratamentos contra o câncer, envolvendo cirurgias mais conservadoras, regimes de radioterapia e quimioterapia mais amigáveis no que se refere ao aspecto reprodutivo, além das tecnologias para a preservação da fertilidade, sejam as já consagradas como a criopreservação de sêmen, ou as emergentes como o enxerto testicular e o transplante de células germinativas, têm possibilitado à comunidade médica oferecer opções de preservação da fertilidade para os indivíduos com câncer que estejam antes ou durante a idade reprodutiva. É importante que os urologistas e os oncologistas que assistem tais pacientes conheçam e considerem as opções disponíveis para a preservação da fertilidade. A capacidade de gerar filhos geneticamente relacionados é um aspecto que os sobreviventes ao câncer consideram muito relevante (Simon et al. 2005).

ANATOMIA E FISIOLOGIA TESTICULAR
As células germinativas primordiais (espermatogônias) estão presentes no testículo desde o nascimento. No entanto, não há diferenciação das mesmas até a puberdade. Neste período, inicia-se a espermatogênese, que continuará ao longo da vida, e que envolve a multiplicação por mitose e diferenciação por meiose das espermotogônias totipotenciais, culminando com a formação dos gametas haplóides (espermatozóides) (Thomson et al. 2002a). A infertilidade secundária às neoplasias do trato urológico geralmente é causada por alterações anatômicas advindas da doença em si ou da cirurgia (ex. lesão do plexo hipogástrico na linfadenectomia com conseqüente ejaculação retrógrada ou aspermia), disfunção hormonal primária ou secundária, ou ainda pelo dano ou depleção da população de células germinativas primordiais decorrentes da utilização de radioterapia ou quimioterapia adjuvante. Estes efeitos podem acarretar alterações no volume, concentração, motilidade, morfologia e integridade do DNA espermático (Thomson et al. 2002b).

INFERTILIDADE PRÉ-TRATAMENTO RADIOTERÁPICO/QUIMIOTERÁPICO
Muitos homens já apresentam oligozoospermia ou azoospermia no momento do diagnóstico do câncer. No câncer de testículo, a perda quantitativa do epitélio germinativo devido à orquiectomia unilateral justifica tal ocorrência, tendo sido observado que apenas 35% destes indivíduos apresentam sêmen normal no momento do diagnóstico (Ferreira et al. 1991) ou da criopreservação de sêmen (Feijó et al. 2005) (Figura 1). Nos casos de linfoma de Hodgkin e leucemia, a infertilidade também é um problema significativo que afeta cerca de 40% dos indivíduos (Feijó et al. 2005). Embora as causas não sejam totalmente conhecidas, sugere-se que as citocinas, interleucinas, fator de necrose tumoral, os pró-oncogenes e os radicais livres de oxigênio, liberados pelo tumor, possam agir isoladamente ou sinergicamente causando efeitos gonadotóxicos (Depuydt et al. 1996).

EFEITOS DA RADIAÇÃO NOS TESTÍCULOS
Os efeitos da radiação nos testículos dependem do campo de ação, da dose total e do esquema de fracionamento. Mesmo doses muito baixas, como aquelas utilizadas nos procedimentos radiológicos diagnósticos, como RX simples de abdome e urografia excretora (0,1-0,2cGy), podem acarretar diminuição leve e transitória da motilidade espermática, que aparece cerca de 2 meses após a irradiação.
A irradiação direta do testículo causa oligozoospermia cuja intensidade é dose-dependente. A gonadotoxicidade é também influenciada pelo fracionamento, sendo que a radiação em dose única é menos deletéria do que regimes fracionados (Meistrich e van Beek 1990). Doses pequenas (ex. 10cGy) podem acarretar oligozoospermia, que geralmente é transitória. Doses ≥ 100cGy acarretam azoospermia, que tende a ser permanente (Shalet et al. 1989).
A concentração espermática atinge os valores mais baixos cerca de 4-6 meses após o término da radioterapia. O tempo médio para o retorno da espermatogênese é de 10-24 meses, mas pode demorar até 5 anos dependendo da dose utilizada (Tabela 1).

Oligozoospermia e azoospermia podem ocorrer mesmo nos casos onde a irradiação nos testículos tenha sido secundária, como por exemplo, na irradiação abdominal nos casos de tumor de Wilms, seminoma, e linfoma de Hodgkin com o uso de proteção genital. No seminoma, cerca de 250cGy são aplicados na região periaórtica de maneira fracionada, em 20 sessões num período de 4 semanas. Neste regime, 13% da dose total de irradiação irá incidir no escroto superior, 7% na porção média e 4% na porção inferior. Isto significa que em média, 8% da dose total irá atingir o escroto, ou seja, 20cGy fracionados em 4 semanas. Esta dose acarreta azoospermia e oligozoospermia em 70% e 30% dos indivíduos, respectivamente (Thachil et al. 1981). Cerca de 15% destes indivíduos permanecerão azoospérmicos irreversivelmente (Gordon et al. 1997).
Dentre as células germinativas, as espermatogônias tipo B são as mais radiossensíveis, seguidas pelos espermatócitos, ao passo que as espermátides são as mais resistentes, pois já são células haplóides que terminaram a meiose. O mecanismo pelo qual a irradiação produz azoospermia possivelmente está relacionado ao número de espermatogônias mortas. Por outro lado, as células de Leydig normalmente resistem a doses tão elevadas quanto 300cGy (Shalet et al. 1989).

EFEITOS DA QUIMIOTERAPIA NOS TESTÍCULOS
Nos homens adultos submetidos à quimioterapia, o dano testicular parece estar ligado à atrofia do epitélio germinativo dos túbulos seminíferos. A função androgência, mediada pelas células de Leydig, permanece normal, evidenciada pela manutenção da concentração sérica de LH e testosterona nos níveis fisiológicos. Um mecanismo diferente parece ocorrer nos adolescentes, que irão apresentar, além da depressão da espermatogênese, falência das células de Leydig com conseqüente redução da testosterona e aumento do LH séricos, além de ginecomastia (Simon et al. 2005). Tanto nos adultos quanto nos adolescentes, a função gonadal suprimida poderá retornar ao normal, em intervalos variáveis, após o término do tratamento.
No testículo do homem adulto, a lesão primária causada pelas drogas anti-neoplásicas é a depleção do epitélio germinativo que circunda os túbulos seminíferos, com conseqüente aplasia completa das células germinativas e permanência de somente células de Sertoli no lúmen tubular. Ocasionalmente, espermatozóides imaturos podem ser observados. Conseqüentemente, há elevação sérica dos níveis de FSH. As células de Leydig geralmente mantêm-se íntegras e continuam produzindo testosterona, em resposta ao LH, embora danos funcionais subclínicos possam estar presentes. Ao contrário, nos adolescentes, observa-se dano neste epitélio, resultando na queda dos níveis de testosterona e elevação do LH.
A gravidade da depressão da espermatogênese está relacionada à dose e ao regime anti-neoplásico, e ocorre abruptamente (dentro de 90 a 120 dias). Na terapia com uma única droga, o dano testicular é dose-dependente, enquanto é comum observar efeito sinérgico nos regimes que empregam combinação de drogas. Os regimes que incluem agentes alquilantes e inibidores da síntese do DNA, como a procarbazina, são os mais gonadotóxicos, levando à azoospermia prolongada em mais de 90% dos casos (Tabela 2). Compostos com platina causam azoospermia prolongada em até 50% dos casos, enquanto os regimes que não contêm doses elevadas de alquilantes geralmente não causam azoospermia irreversível (Meistrich et al. 2001).

A recuperação da espermatogênese após o término da quimioterapia é variável e está relacionada à dose, tipo e combinação de drogas, duração da administração, bem como aos intervalos entre os ciclos de quimioterapia.
Azoospermia e oligozoospermia geralmente persistem por vários anos após o término do tratamento quando os agentes alquilantes e a procarbazina são utilizados. No tratamento dos tumores não-seminomatosos do testículo utilizando a combinação de vinblastina e bleomicina, com ou sem platina, tem-se observado recuperação da espermatogênese em 50% dos casos cerca de 18 meses após a finalização do tratamento. De forma geral, a recuperação total ou parcial da espermatogênese após o tratamento quimioterápico para o câncer de testículo, leucemia e linfoma ocorre em 50% e 38%, 46% e 8%, e 27% e 14%, respectivamente (Bahadur et al. 2005). O tempo médio para o retorno da espermatogênese nos três tipos citados de câncer varia entre 31 e 45 meses (Bahadur et al. 2005).
Infelizmente, não é possível predizer quais indivíduos irão recuperar a espermatogênese. Os efeitos em longo prazo são mais pronunciados naqueles que receberam quimioterapia na puberdade, em contraste aos que a receberam no período pré-puberal, que aparentemente é o período em que o testículo é mais resistente aos efeitos gonadotóxicos. A utilização de tratamentos a base de reposição hormonal com o intuito de estimular a espermatogênese não é eficaz.
A quimioterapia também parece reduzir a produção espermática nos indivíduos que recuperam a espermatogênese. Entretanto, estudos recentes sugerem que o material genético destes espermatozóides, após período livre da droga de no mínimo 7 meses, apresenta-se intacto e semelhante à população controle (Thomas et al. 2004). Diversos estudos têm ratificado o conceito de que não há efeito adverso da quimioterapia sobre a prole dos sobreviventes do câncer (Hawkins et al. 1988, Meistrich e Byrne 2002). Em um estudo retrospectivo, envolvendo mais de dois mil homens e mulheres que sobreviveram ao câncer ocorrido na infância, observou-se que a fertilidade relativa dos homens e mulheres era significativamente menor do que os controles (0,69 e 0,86, respectivamente). As mulheres eram mais afetadas pela radiação, enquanto os homens pela quimioterapia (Byrne et al. 1987).

EFEITOS MUTAGÊNICOS POTENCIAIS PÓS-RADIO/QUIMIOTERAPIA
As células germinativas meióticas (espermatócitos) e pós-meióticas (espermátides e espermatozóides), embora mais resistentes aos efeitos da quimio/radioterapia, são mais sensíveis no que se refere à indução de mutações do que as pré-meióticas (espermatogônias). O motivo é que os espermatócitos, espermátides e espermatozóides não necessitam sintetizar DNA ou sofrer mitose (espermátides, espermatozóides). Sendo assim, a seleção natural que poderia levar à apoptose destas células alteradas é mínima.
Em experimentos animais, têm-se demonstrado que as mutações que podem ocorrer em virtude do tratamento anti-neoplásico são as aberrações cromossômicas nos espermatócitos, translocações e mutações pontuais em um único gene. As aberrações cromossômicas resultam na morte do embrião, ao passo que as translocações e as mutações pontuais podem ser transmitidas para a prole viável. A indução destes tipos de mutações pela radiação é 20X maior nas espermátides em relação às espermatogônias. Em relação à quimioterapia, estes efeitos são ainda mais marcantes, principalmente quando se utilizam quimioterápicos como a doxorrubicina, cisplatina, ciclofosfamida e clorambucil. É interessante que os quimioterápicos, com exceção da adriamicina, são incapazes de induzir mutações nas espermatogônias-tronco. Em ratos, observa-se aumento significativo de aborto (translocações) e malformações na prole viável (mutações pontuais) após o uso de quimioterápicos em baixas doses. Os espermatozóides armazenados no epidídimo também são sensíveis a estes efeitos, que são reversíveis após a interrupção do tratamento, demonstrando que as mutações não ocorrem nas espermatogônias-tronco.
Nos humanos, não existem evidências indicando que estes efeitos mutagênicos nas células germinativas se manifestem na prole, causando aumento nos defeitos genéticos (Thomas et al. 2004). Entretanto, pelas razões expostas, aconselha-se não realizar a criopreservação de sêmen após o início da radio/quimioterapia. Além disto, os pacientes devem utilizar técnicas contraceptivas do início do tratamento anti-neoplásico até 6 meses após o término do mesmo, para assegurar que todos os espermatozóides que eventualmente venham a fertilizar o óvulo sejam derivados de células que eram espermatogônias no momento do tratamento, as quais carregam um risco genético mínimo.

CÂNCER DE TESTÍCULO
O câncer de testículo é a neoplasia mais comum nos homens na idade reprodutiva. Entre 4-9 novos casos são diagnosticados em cada 100.000 homens, e destes, 83,7% são diagnosticados em homens com menos de 45 anos (Ries et al. 2001). Estima-se que o risco de um homem manifestar câncer de testículo ao longo da sua vida seria de 1:500 (Davies 1981).
O tratamento do câncer de testículo oferece excelente prognóstico, com sobrevida de 5 anos que excede 95%, e a fertilidade constitui uma das principais preocupações dos sobreviventes (Chatterjee et al. 2000). Os principais desafios no que se refere à fertilidade dos sobreviventes ao câncer de testículo residem no fato de que cerca de 50% dos indivíduos irá cursar com alterações da espermatogênese (Bahadur et al. 2005) e que mais de 60% destes já apresenta alterações seminais no momento do diagnóstico (Feijó et al. 2005).
A maioria dos pacientes será submetida à radioterapia ou quimioterapia após a remoção cirúrgica do testículo afetado. Os quimioterápicos rotineiramente empregados são a bleomicina, etoposida e cispatina. Ifosfamida, vimblastina e paclitaxel, que podem ser usados na recorrência ou na presença de doença residual. Dentre aqueles indivíduos que eram normozoospérmicos antes do tratamento, 16% e 20% estarão oligozoospérmicos e azoospérmicos, respectivamente, depois de 1 ano do tratamento finalizado. Num período de 5 anos, pode haver melhora subseqüente da espermatogênese (Lampe et al. 1997), embora tal fato seja imprevisível.
A radioterapia, recomendada para alguns casos de seminoma, tem um efeito mais marcante sobre a fertilidade, em comparação à quimioterapia. Dentre os homens sobreviventes do câncer de testículo que tentaram engravidar suas esposas, observou-se que a taxa de gravidez cumulativa em 5 anos foi de cerca de 85% quando apenas quimioterapia foi utilizada; quando associou-se radioterapia, esta taxa foi menor do que 65% (Huyghe et al. 2004).
A linfadenectomia retroperitoneal (LNRP) já foi muito utilizada nos indivíduos portadores de tumores não-seminomatosos do testículo. A lesão dos nervos do plexo hipogástrico era comumente observada durante estes procedimentos, o que invariavelmente ocasionava ejaculação retrógrada ou aspermia. As indicações e a técnica cirúrgica da LNRP evoluíram substancialmente ao longo do tempo, e alguns procedimentos ainda são realizados, especialmente nos casos de tumores não-seminomatosos de baixo estádio. Atualmente, utiliza-se a LNRP com preservação dos nervos contralaterais ao testículo afetado, o que proporciona a preservação da ejaculação em cerca de 80% dos casos (Sheinfeld e Herr, 1998). Nos casos de ejaculação retrógrada, é possível obter espermatozóides da urina pós-ejaculação para utilização nas técnicas de reprodução assistida (Esteves et al. 2004), enquanto na aspermia, é possível tentar estimular o arco reflexo ejaculatório via vibroestimulação peniana ou diretamente o plexo pudendo via eletroejaculação (Esteves 2004). Nos casos de falha, recorre-se às técnicas invasivas para obtenção de espermatozóides diretamente do testículo ou do epidídimo (Esteves et al. 2004).

PRESERVAÇÃO DA FERTILIDADE NOS PACIENTES UROLÓGICOS COM CÂNCER
As técnicas existentes para a preservação da fertilidade incluem a supressão gonadal hormonal, a criopreservação de sêmen, a criopreservação de parênquima testicular obtido por biópsia ou hemicastração, e o subseqüente enxerto testicular ou o transplante de células germinativas. Dentre elas, abordaremos aqui com maior detalhe a criopreservação de sêmen, pois é a técnica consagrada e utilizada rotineiramente na prática clínica. A supressão gonadal com hormônios ou análogos hormonais é considerada experimental e não parece oferecer resultados satisfatórios (Thomson et al. 2002a).
Por outro lado, a criopreservação de parênquima testicular e o subseqüente enxerto (Honaramooz et al. 2004) ou o transplante de células germinativas (Ehmcke et al. 2006), embora muito recentes e ainda considerados experimentais, oferecem perspectivas promissoras para a preservação da fertilidade não só de adultos, mas especialmente de crianças e adolescentes (Tournaye et al. 2004). Os resultados experimentais destes estudos têm mostrado que a capacidade das células germinativas dar origem à espermatogênese completa é muito elevada, especialmente se células germinativas pré-puberais forem enxertadas ou transplantadas. O transplante de células germinativas merece especial atenção, pois permite resgatar a espermatogênese, e desta forma tem caráter curativo (Brook et al. 2001, van den Berg et al. 2006).
A criopreservação de sêmen tem sido utilizada há mais de 40 anos. O método mais utilizado, e que oferece os melhores resultados, é o congelamento em vapor de nitrogênio líquido e o armazenamento em nitrogênio líquido (Esteves et al. 2003). Os crioprotetores geralmente utilizados incluem gema de ovo, tampões e glicerol. O sêmen é congelado gradualmente até -79ºC, sendo depois estocado no nitrogênio líquido a -196ºC. Cerca de 25-50% dos espermatozóides móveis tornam-se imóveis após o descongelamento, e alterações no potencial fértil, como redução da integridade acrossômica (Esteves et al. 1998, 2000) e da membrana plasmática (Esteves et al. 1996), têm sido comumente observadas. Apesar disto, uma vez congelados, a vitalidade dos espermatozóides mantém-se constante mesmo após longos períodos de congelamento.
A magnitude dos efeitos adversos do processo de congelamento e descongelamento sobre os espermatozóides parece ocorrer de forma similar quando se comparam os homens férteis e os pacientes oncológicos (Agarwal e Said 2004). Neste subgrupo, parece não haver interferência do tipo de câncer na sobrevida espermática após o descongelamento, embora na nossa experiência os indivíduos com câncer de testículo sejam aqueles que apresentam resultados mais limitados (Feijó et al. 2005) (Figura 2). A qualidade do sêmen antes da criopreservação parece ser o fator mais importante para determinar o potencial de sobrevida após o descongelamento, sendo as amostras com baixa qualidade inicial, como no caso do câncer de testículo, as mais crio-sensíveis.

A obtenção dos espermatozóides para a criopreservação geralmente é realizada por masturbação, embora possa ser realizada por meio de técnicas alternativas, como a vibroestimulação peniana e a eletroejaculação (Esteves 2004). Estes últimos podem ser particularmente úteis nos casos de adolescentes, embora a qualidade do sêmen obtido por tais técnicas seja geralmente inferior ao sêmen obtido por masturbação (Schmiegelow et al. 1998).
As limitações da criopreservação de sêmen, além daquelas relacionadas à impossibilidade ou dificuldade de obter sêmen de crianças e adolescentes, respectivamente, incluem a diminuição da qualidade seminal, muitas vezes observada no momento da criopreservação (Feijó et al. 2005). Tradicionalmente, é necessário que existam mais de 20 milhões de espermatozóides móveis após o descongelamento, para que as chances de gravidez, quando se utiliza a técnica de inseminação intrauterina, sejam adequadas, ou seja, ao redor de 20% por tentativa. Com os avanços nas técnicas de reprodução assistida, especialmente a injeção intracitoplasmática do espermatozóide (ICSI), tais parâmetros tornaram-se obsoletos, e resultados muito satisfatórios (ao redor de 40% de sucesso por tentativa) são obtidos utilizando-se amostras de sêmen com qualidade muito deprimida (Park et al. 2003).
De qualquer forma, para otimizar as chances de sucesso em obter-se a gestação, recomenda-se que entre 3-6 amostras de sêmen sejam armazenadas, com intervalo entre elas de cerca de 2 dias. Assim, seria necessário um período de apenas 10 dias para que o processo de criopreservação se complete de forma adequada, o que representa, na grande maioria das vezes, um atraso insignificante no tratamento oncológico. Na nossa experiência, a maioria dos pacientes oncológicos procura o banco de sêmen na iminência do início da radio ou quimioterapia. Isto faz com que o tempo hábil para a coleta de múltiplas amostras seja limitado. O número médio de amostras criopreservadas por paciente oncológico no nosso serviço é de apenas 1,4 (Esteves, comunicação pessoal), o que pode limitar as opções reprodutivas futuras destes indivíduos. Estas limitações têm sido minimizadas, como mencionado, pelo avanço das técnicas de reprodução assistida. Além disto, o recongelamento de sêmen parece ser possível, podendo beneficiar aqueles indivíduos que criopreservaram apenas uma amostra, e cujo tratamento de reprodução assistida indicado tenha sido a ICSI. Nestes casos, poucos espermatozóides são utilizados e os excedentes podem ser recongelados para tentativas futuras de reprodução assistida (Verza Jr. e Esteves 2004). Em uma revisão envolvendo crianças a partir de sêmen criopreservado, observou-se que o processo de criopreservação é seguro e não aumenta o risco de anomalias cromossômicas na prole (Sherman 1973). Neste estudo, as incidências de anomalia cromossômica e aborto foram, respectivamente, 1% e 13%, valores situados dentro da faixa comumente observada na população que concebe naturalmente.
A criopreservação de sêmen é um método consagrado, simples, de baixo custo, e altamente efetivo para a preservação da fertilidade dos pacientes oncológicos. Apesar disto, pesquisas sugerem que a maioria dos oncologistas e urologistas não orienta, de forma sistemática, os seus pacientes com risco de ficarem inférteis acerca desta opção. Cerca de 48% dos oncologistas nunca mencionam a criopreservação de sêmen ou o fazem para menos de 25% dos homens sob risco (Schover et al. 2002). Aparentemente, poucos pacientes retornam ao banco de sêmen para utilizar os espécimes (cerca de 10%) (Magelssen et al. 2005). Porém, o tempo até a utilização pode ser muito longo, uma vez que a maioria dos pacientes possui entre 20-30 anos e são solteiros (83%) no momento da criopreservação (Feijó et al. 2005). Portanto, o tempo até o uso eventual do sêmen criopreservado pode ser maior do que 10 anos. Recentemente, o comitê de ética da Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva publicou um parecer alertando os médicos sobre a responsabilidade destes orientarem os pacientes oncológicos sob risco reprodutivo, acerca das opções para a preservação da fertilidade (The Ethics Committee 2005). Com o aumento da prevalência de diversos tipos de câncer em todo o mundo, e devido à melhora do prognóstico terapêutico destas doenças, vem aumentando a demanda por tratamentos mais conservadores e por opções que possam preservar a fertilidade dos pacientes jovens. A comunidade médica deve continuar se esforçando para oferecer as informações e orientações para estes pacientes, pois a maioria dos sobreviventes do câncer, que estão na idade reprodutiva, considera muito importante a oportunidade de viver uma vida plena e de constituir uma família.

CONCLUSÕES
A comunidade científica vem se preocupando em desenvolver opções para a preservação da fertilidade dos homens jovens com câncer. A comunidade médica, por outro lado, vem respondendo às necessidades destes indivíduos que se preocupam em preservar a fertilidade, e tem oferecido terapias cirúrgicas e oncológicas mais conservadoras. Entretanto, esforços adicionais são necessários para divulgar aos médicos assistentes e profissionais de saúde afins, as opções reprodutivas disponíveis para os pacientes com câncer. Especialistas em reprodução humana e urologistas têm se esforçado para aprimorar os protocolos para criopreservação do gameta masculino e para a manutenção da função testicular.
Os pacientes devem estar cientes das opções terapêuticas disponíveis e das formas para a preservação da fertilidade. A decisão informada e consciente é essencial, e a comunidade urológica deve se envolver neste processo de forma ética e responsável.

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