volta

Fatores preditivos para recuperação de espermatozóides em pacientes com azoospermia não obstrutiva

Anderson Dultra*

A evolução das técnicas de reprodução assistida, como a injeção intracitoplasmática de espermatozóides (ICSI) introduzida por Palermo em 1992, possibilitou aos pacientes com azoospermia não-obstrutiva (NOA) uma chance de tratamento. Desde então, as técnicas de recuperação de espermatozóides ganharam espaço e importância clínica, pois permitiram a utilização de espermatozóides destes pacientes para injeção nos oócitos das parceiras.

Desde meados de 1980, já era conhecido o conceito da recuperação de espermatozóides e sua aplicação em técnica de reprodução assistida. Em 1986, Berger et al. e Bustilo et al. publicaram o emprego de espermatozóides recuperados do vaso deferente em paciente com doença neurológica e anejaculação, para utilização em inseminação intra-uterina (IIU).

A biópsia testicular só era usada como meio de diagnóstico diferencial entre a azoospermia não-obstrutiva e a obstrutiva, mas passou a ter papel importante na recuperação de espermatozóides baseada no conhecimento, descrito por Levin em 1979, da presença de áreas de espermatogênese em pacientes com aplasia de células germinativas, parada de maturação e hipoespermatogênese, ou seja, existência de espermatozóide nos testículos dos pacientes azoospérmicos.

Entretanto, sabemos ainda muito pouco em quais homens com azoospermia não-obstrutiva iremos encontrar espermatozóides pelas técnicas de recuperação existentes. A literatura mundial procura buscar qual seria o melhor e mais fidedigno fator preditivo para o encontro de espermatozóides nestes pacientes.

Este artigo faz uma breve revisão da literatura mostrando quais seriam os fatores preditivos descritos para a recuperação de espermatozóides nos pacientes com NOA.

DADOS ENDÓCRINOS E BIOFÍSICOS
Parâmetros convencionalmente associados à espermatogênese, como o hormônio folículo estimulante (FSH) e o volume testicular, individualmente têm falhado em discriminar os pacientes que terão sucesso ou falha na recuperação espermática (Tournaye et al. 1996, 1997, Mulhall et al. 1997). Quando avaliados em conjunto por Ezeh et al. em dois trabalhos (1998, 1999) e por Seo e Ko (2001) também não se observa diferença estatística entre os dois grupos de pacientes.

Hauser et al. (2002) avaliaram a correlação entre volume e consistência testicular, dosagens de FSH, LH, prolactina e testosterona com a presença de espermatozóides e não encontraram diferença estatística entre os grupos, concluindo que nenhum destes parâmetros servem como fatores preditivos.

ESCORE DE JOHNSEN
Descrito por Johnsen (1970), este escore pontua de 1-10 a presença ou ausência de células germinativas em cada túbulo avaliado na anatomia patológica, organizando-os por ordem de maturidade. Escore 10, 9 ou 8 – presença de espermatozóides, 7 ou 6 - presença de espermátides, 5, 4 ou 3 - presença de espermatócitos ou espermatogônia e 2 ou 1 – presença de apenas células de Sertoli. Tornou-se o método clínico mais popular de quantificação da espermatogênese.

Alguns estudos demonstraram a excelente correlação entre o número de espermátides maduras por túbulo seminínfero e a concentração espermática do ejaculado (Silber e Rodriguez-Rigau 1981, Silber et al. 1997) ou a recuperação de espermatozóides testiculares (Silber et al. 1996, Mulhall et al. 1997, Ezeh et al. 1998).

Silber et al. (1997) demonstraram que a presença de espermátide no fragmento da biópsia prévia ao emprego da ICSI correlaciona-se com achado de espermatozóides, em 85% dos casos, e que, por outro lado, a ausência é associada a 95% de ausência de espermatozóides, quando da TESE/ICSI.
Ezeh et al. (1999) demonstraram que a visualização de espermátides prediz corretamente a extração de espermatozóides em 77% e o escore de Johnsen em 71%, considerando-os como as variáveis mais objetivas na análise preditiva. Contudo, a falha em visualizar as espermátides na análise histológica não exclui a espermatogênese em outro foco testicular não retirado ou incluído no espécime histopatológico.

VARICOCELE
O papel da varicocele e de seu tratamento na recuperação de espermatozóides, em pacientes com azoospermia não obstrutiva, ainda permanece controverso na literatura. Schlegel et al. (2004) afirmaram, em seu trabalho, que a história prévia de varicocelectomia não altera a chance de recuperação de espermatozóides naquele grupo de pacientes, assim como estes raramente terão uma concentração espermática adequada no ejaculado após a correção cirúrgica da varicocele. Entretanto, Tunc et al. (2005) compararam 32 pacientes com varicocele, submetidos à correção cirúrgica, com 34 pacientes sem varicocele, quanto à taxa de recuperação de espermatozóides e encontraram 68% de sucesso no primeiro grupo e 38% no segundo (p=0,025), concluindo que a varicocele e seu tratamento podem ser considerados como um fator prognóstico para a recuperação de espermatozóides.

MICRODELEÇÕES DO CROMOSSOMO Y
As alterações estruturais no cromossomo Y ocorrem em uma zona denominada azoospermia factor (AZF) que até o momento já possui três sub-regiões bem estudadas AZFa, AZFb e AZFc. Estas alterações intituladas de microdeleções estão envolvidas com a severidade do fator masculino da infertilidade. A prevalência de microdeleções em pacientes com azoospermia ou oligospermia severa varia de 3 a 15 % (Chan e Schlegel 2000).

O tipo de microdeleção pode ser considerado como um fator preditivo negativo na indicação de recuperação de espermatozóides, AZFa está associada à completa ausência de células germinativas, AZFb está associada à parada de maturação na espermatogênese antes ou durante a meiose. Por outro lado, AZFc parece não estar associada à interrupção de nenhuma etapa específica da espermatogênese (Chan e Schlegel 2000). Homens com AZFa e AZFb apresentam um pobre prognóstico na recuperação de espermatozóides (Brandell et al. 1998). Hopps et al. (2003) fizeram um estudo correlacionando todas as microdeleções com a taxa de sucesso na recuperação de espermatozóides e confirmaram que pacientes com AZFa e AZFb possuíam um pobre prognóstico, enquanto os pacientes com AZFc possuíam espermatozóides que poderiam ser usados na fertilização in vitro/ICSI.

PADRÃO HISTOPATOLÓGICO
O padrão da histologia testicular é o fator preditivo mais aceito e comprovado na literatura quanto à recuperação de espermatozóides testiculares nos pacientes com NOA. Quando o padrão histológico é comparado aos demais fatores já citados, demonstra ser superior na predição (Ezeh et al. 1998, 1999).

Entre os padrões histológicos, o de melhor prognóstico é a hipoespermatogênese com 89,2% de encontro dos espermatozóides, seguido da parada de maturação com 62,5% e síndrome de células de Sertolli com 16,3% (Seo e Ko 2001). Com valores diferentes, mas demonstrando a mesma tendência, Jow et al. (1993) mostraram 54% de encontro de espermatozóides na hipoespermatogênese, 33% na parada de maturação e nenhum espermatozóide encontrado nos nove pacientes com síndrome de células de Sertolli.

MARCADORES TECIDUAIS
Estes marcadores são proteínas celulares que ganharam grande importância em várias áreas da ciência médica. Em infertilidade não podia ser diferente, começou-se a estudar alguns marcadores como forma de predizer o encontro de espermatozóides nos testículos de homens com NOA. Dentre estes, a inibina B, foi um dos mais estudados até o momento. A inibina B é um produto direto das células de Sertolli e serve como marcador da espermatogênese, por isto acreditava-se ser um excelente fator preditivo para o encontro de espermatozóides. Entretanto, Vernaeve et al. (2002) demonstraram que este marcador falha em predizer a presença de espermatozóides nos testículos de pacientes com NOA. Neste estudo, os autores demonstram que em 50% dos pacientes onde não foram encontrados espermatozóides, o nível de inibina B, era maior do que naqueles onde foram encontrados espermatozóides.

Neste campo, foi publicado, recentemente, o resumo de um trabalho que parece trazer uma nova perspectiva em relação à predição do encontro de espermatozóide. Fujita et al. (2005) estudaram dois marcadores chamados de stem cell factor (SCF) e glial cell line-derived neutrophic factor (GDNF). Relataram que nos pacientes que possuíam intensa expressão imunohistoquímica de SCF, com expressão negativa de GDNF, foram encontrados espermatozóides em 100% deles.
Este dado, no momento, parece ser um excelente fator preditivo para se encontrar espermatozóides nos pacientes com azoospermia não obstrutiva. Porém, há a necessidade de mais investigações para que haja confirmação.

Este artigo mostra que encontrar espermatozóides em pacientes com azoospermia não obstrutiva ainda é um tema que necessita de alguns esclarecimentos, pois existem muitas controvérsias e, até o momento, não há um fator preditivo que possa ser considerado como padrão ouro.

Berger RE, Muller CH, Smith D, Forster M, Moore D, McIntosh R, Stewart B. Operative recovery of vassal sperm from anejaculatory men: Preliminary report. J Urol. 1986;135:948-50.
Brandell RA, Mielnik A, Liotta D, Ye Z, Veeck LL, Palermo GD, Schlegel PN. AZFb deletions predict the absence of spermatozoa with testicular sperm extraction: preliminary report of a prognostic genetic test. Hum Reprod. 1998;13:2812-5.
Bustilo M, Rajfer J. Pregnancy following insemination with sperm aspirated directly from vas deferens. Fertil Steril. 1986;46:144-6.
Chan PTK, Schlegel PN. Nonobstructive azoospermia. Current Opinion in Urology. 2000;10:617-24.
Ezeh UIO, Moore HDM, Cooke ID. Correlation of testicular sperm extraction with morphological, biophysical and endocrine profiles in men with azoospermia due to primary gonadal failure. Human Reprod. 1998;13:3066-74.
Ezeh UIO, Taub NA, Moore HDM, Cooke ID. Establishment of predictive variables associated with testicular sperm retrieval in men with non-obstructive azoospermia. Human Reprod. 1999;14:1005-12.
Fujita K, Tsujimura A, Takao T, Miygawa Y, Matsumiya K, Koga M, Takeyama M, Fujioka H, Aozasa K, Okuyama A. Expression of inhibin {alpha}, glial cell line-derived neutrophic factor and stem cell factor in Sertoli cell-only Syndrome : relation to sucessful sperm retrieval by microdissection testicular sperm extraction. Hum Reprod. 2005 Apr 21; [Epub ahead of print].
Hauser R, Botchan A, Yogev L, Gamzu R, Ben Yosef D, Lessing JB, Amit A, Yavetz H. Probability of sperm detection in nonobstructive azoospermic men undergoing testicular sperm extraction procedures unrelated to clinical parameters. Arch Androl. 2002, 48(4):301-5.
Hopps CV, Mielnik A, Goldstein M, Palermo GD, Rosenwaks Z, Schlegel PN. Detection of sperm in men with Y chromosome microdeletions of the AZFa, AZFb and AZFc regions. Hum Reprod. 2003;18(8):1660-5.
Johnsen SG. Testicular biopsy score count a method for registration of spermatogenesis in humam testes: normal values and results in 335 hypogonadal males. Hormones. 1970;1:2-25.
Jow WW, Steckel J, Schlegel PN, Magid MS, Goldstein M. Motile sperm in human testis biopsy specimens. J Androl. 1993;14:194-8.
Levin HS. Testicular biopsy in the study of male infertility. Its current usefulness, histologic techniques, and prospects for the future. Human Pathol. 1979;10:569-84.
Mulhall JP, Burgesss CM, Cunningham D. The presence of mature sperm in testicular parenchyma of men with non obstructive azoospermia: prevalence and predictive factors. Urology. 1997;49:91-5.
Palermo GD, Joris H, Devroey P, Van Steirteghem AC. Pregnancies after intracytoplasmic injection of single spermatozoon into a oocyte. Lancet. 1992;340:7-18.
Schlegel PN, Kaufmann J. Role of varicocelectomy in men with nonobstructive azoospermia. Fertil Steril. 2004;81(6):1585-8.
Seo JT, Ko WJ. Predictive factors of successful testicular sperm recovery in non-obstructive azoospermia patients. Int J Androl. 2001;24(5):306-10.
Silber SJ, Rodriguez-Rigau LY. Quantitative analysis of testicular biopsy: determination of partial obstruction and prediction of sperm count after surgery for obstruction. Fertil Steril. 1981;36:480-5.
Silber SJ, van Steirteghem A, Nagy Z, Liu J, Tournaye H, Devroey P. Normal pregnancies resulting from testicular sperm extraction and intracytoplasmic sperm injection for azoospermia due to maturation arrest. Fertil Steril. 1996a;66:110-7.
Silber SJ, Nagy Z, Devroey P, Tournaye H, van Steirteghem A. Distribution of spermatogenesis in the testicles of azoospermic men : the presence or absence of spermatids in the testes of men with germinal failure. Human Reprod. 1996b;12:2422-8.
Tournaye HJ, Liu J, Nagy Z, Camus M, Goossens A, Silber S, van Steirteghem AC, Devroey P. Correlation between testicular histology and outcome after intracytoplasmic sperm injection using testicular spermatozoa. Human Reprod. 1996;11:127-32.
Tournaye H, Verheyen G, Nagy Z, Ubaldi F, Goossens A, Silber S, van Steirteghem AC, Devroey P. Are there any predictive factors for successful testicular sperm recovery in azoospermic patients? Human Reprod. 1997;12:80-6.
Tunc L, Gurocak S, Sozen S, Tan O, Alkibay T, Bozkirli I. Is varicocele a prognostic factor for determining sperm retrieval rate before testicular sperm extraction? Arch Androl. 2005;51(2):159-64.
Vernaeve V, Tournaye H, Schiettecatte J, Verheyen G, Van Steirteghem A, Devroey P. Serum inhibin B cannot predict testicular sperm retrieval in patients with non-obstructive azoospermia. Hum Reprod. 2002;17(4):971-6.

topo

volta