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Quando ouvir é o melhor remédio

José Scheinkman*

Ouvir é o ato fundamental da prática médica. De acordo com o Dicionário Aurélio, o sentido da palavra ouvir é perceber, perceber pelo sentido da audição e escutar (Ferreira 1999). Ouvir o paciente, através da história da pessoa (Eksterman), permite conhecer a biografia dele e as circunstâncias do adoecer. É ouvindo que podemos conhecer também os mitos, as fantasias, os medos e os temores, as culpas, as angústias e as ansiedades que, porventura, possam acometer o paciente.

Apresentação de Casos
Dentro dessa proposta, o artigo apresenta cinco exemplos.

No primeiro, Carlos, branco, 55 anos, relatou a queixa de que não conseguia obter ereção durante a relação sexual. O homem era saudável, hígido, aparência de tímido e sem apresentar fatores de risco para disfunção erétil.

Ao ser indagado se tinha ereções matinal, noturna e durante a masturbação e qual a qualidade desta rigidez, a resposta foi afirmativa e de boa qualidade. Quando indagado se o pênis - que tinha ereção normal matinal ou durante a masturbação - era o mesmo que não tinha ereção durante a relação sexual, o paciente, com um discreto sorriso nos lábios, respondeu que sim. Informei ao paciente que, ao ter ereções matinais, noturnas e durante a masturbação, ele estava informando que o mecanismo de ereção era normal e que o pênis não sabia se estava só, diante de uma parceira, na mão ou na vagina. Nós, na realidade, estávamos falando do dono do pênis e não do pênis.

O paciente falou que já era a segunda vez que procurava um urologista. Dessa vez, contaria algo que não relatara ao primeiro profissional. Neste breve instante, fiquei preocupado sobre o tipo de informação que seria fornecida. O homem disse: “eu sou padre”.

Expliquei ao paciente, chamando-o então de padre, que estávamos em uma encruzilhada:
“Você passou cerca de 40 anos de sua vida aprendendo que era preciso ser celibatário e, agora, arruma uma namorada - uma senhora da paróquia. Nós precisamos de ajuda para que você possa encontrar uma solução entre largar a batina e ficar com a namorada, ficar com a batina e a namorada, ou abandonar a namorada”.

Eu não poderia dar a solução, pois não pagaria a conta final - fosse ela boa ou ruim, cara ou barata. O paciente foi encaminhado a um psiquiatra e lá permaneceu durante um breve período de tempo.
No segundo exemplo, Davi, 57 anos, chegou ao consultório contando que colocou uma prótese peniana e que não conseguia ter relação sexual. O paciente respondeu que tinha desejo sexual e uma parceira fixa.

Durante o exame físico não encontramos nenhuma anormalidade e a prótese estava bem instalada. Depois de algumas consultas, conseguimos entender a problemática. O paciente relatou que tomou conhecimento, através do filho, de que a esposa mantinha relação sexual com um parente que veio de outra cidade para morar com eles. Ao indagar ao parente e a esposa se a história era verdadeira, ambos a confirmaram. O paciente abandonou o lar ao descobrir a traição. Após este fato, teve inicio a sua disfunção erétil.

O paciente foi encaminhado a um psiquiatra. Eu era o sexto urologista a ser consultado. Provavelmente, a indicação da prótese foi equivocada porque a história colhida foi a da doença e não a da pessoa.

No terceiro, Ernesto, de 32 anos, foi encaminhado ao Ambulatório de Urologia do Hospital Universitário Antônio Pedro com o seguinte resumo clínico. O paciente apresentava disfunção erétil que não respondia às drogas orais e à medicação intracavernosa. Foi encaminhado para colocação de prótese peniana.

Na anamnese, pudemos observar a acentuada gagueira do paciente, a sua calvície e a sua maneira tímida de sentar-se e cumprimentar.

Embora confirmasse que fez uso de sildenafil, vardenafil e tadalafil sem êxito, bem como fez uma tentativa de aplicação de droga vaso ativa intracavernosa sem sucesso, o paciente respondeu que tinha ereções matinais e noturnas normais e de boa qualidade, mas que ejaculava muito rápido e que não conseguia ter uma segunda ereção. O paciente não apresentou fatores de risco para disfunção erétil e respondeu que, na primeira relação sexual, não teve ejaculação rápida.

O rapaz contou, ainda, após indagação, que suas últimas parceiras eram mulheres casadas e que, quando possível, compareciam a sua residência para manter relação sexual.

Indagado respondeu que era gago, desde os quatro anos de idade, e que tinha uma baixa auto-estima em função dos seus problemas. Diz que foi encaminhado ao psicólogo alguns anos atrás, mas que não obteve sucesso no tratamento.

Na conversa, tentei desfocar a queixa da genitália para o dono da genitália, explicando que, ao ter ereções matinais, noturnas e durante a relação sexual, o mecanismo de ereção era normal.
Ao indagar se ele se alimentava rapidamente ou se evacuava rapidinho, respondeu que sim e, então, falei da possibilidade da ansiedade estar relacionada aos seus problemas. O rapaz confirmou que é muito ansioso.

Falei da necessidade de um profissional para nos ajudar no seu tratamento, com quem ele pudesse verbalizar sua baixa auto-estima, suas ansiedades, enfim, falar da sua vida; ele concordou.
Providenciei um encaminhamento para o serviço de psicologia e para uma fonoaudióloga. Todas as consultas deste paciente foram realizadas na presença de três alunos do 10º período da Faculdade de Medicina.

No quarto exemplo, o paciente Flávio, de 50 anos, contou que esteve em consulta com outro urologista que o encaminhou para tratar a sua disfunção erétil. Relatou que com o primeiro urologista fizera um exame da próstata e diversos exames laboratoriais. Todos absolutamente normais.
Pedi ao paciente para explicar sua disfunção erétil e falar sobre ele, sua vida, suas relações, enfim, sobre tudo o que desejasse. O paciente falou, ininterruptamente, durante 45 minutos. Falou de sua vida familiar, do seu trabalho, de um passado recente e longínquo e do presente de uma forma desordenada. Percebendo a sua angústia, não o interrompi em nenhum momento e prestei bastante atenção, olhando-o diretamente. Ao final dos 45 minutos, interrompi-o dizendo que ouvira tudo, atentamente, mas que ficara com muitas dúvidas e que desejaria combinar nova consulta para a próxima semana. Provavelmente, nesta data, menos angustiado, poderia contar sua história de uma forma mais ordenada e, com certeza, eu poderia ajudá-lo.

Uma semana depois, o paciente retornou. Ao ser indagado sobre o seu estado de saúde, respondeu que estava curado. Contou que durante este período já pôde deitar na cama com a sua esposa, conversar, chorar, acariciar e transar. Perguntei se precisava de mais ajuda e ele respondeu que não e que se necessitasse de algo voltaria a me procurar.

No quinto, Gilberto, de 30 anos, procurou o Ambulatório de Urologia com queixa de orquialgia direita. O rapaz negou a história de doença sexualmente transmissível, presença de secreção uretral, febre e aumento do volume do testículo.

O exame físico foi normal, isto é, não houve sinais de aumento de volume do testículo, epidídimo, varicocele, hidrocele ou hérnia.

Após vestir-se e sentar-se novamente, expliquei ao paciente que não sabia ainda a origem de sua dor, mas que não havia nenhuma doença infecciosa, inflamatória ou câncer, nem risco de ficar “brocha” ou “impotente”. Comecei a explicar ao paciente o porquê de eu saber que ele não era portador de nenhuma doença testicular.

Neste momento, o rapaz contou que sua esposa fazia tratamento quimioterápico para câncer de mama e que manteve com ela uma relação sexual sem uso de preservativo.

Imaginei que ele podia estar com medo de que as medicações utilizadas no tratamento da esposa pudessem, de alguma maneira, passar pela vagina e penetrar em seu pênis, afetando o testículo. Resolvi fazer este questionamento ao Gilberto. A resposta foi afirmativa.

Expliquei que isto era impossível, porque as medicações administradas à esposa não eram eliminadas pela vagina e, portanto, não podiam entrar pelo seu pênis e chegar ao testículo. Depois, orientei-o a levar a sua vida normal. Se tivesse desejo de fazer sexo com a esposa que o fizesse, com ou sem preservativo, e que retornasse para verificar seu estado de saúde.

O paciente retornou dentro do período solicitado, assintomático, e com atividade sexual normal.
O paciente se deu alta.

Discussão
O homem é único. Ele é, ao mesmo tempo, um ser biológico, um ser psíquico, um ser racional, um ser social e um ser histórico.

O ser humano é um todo constituído de um corpo e uma mente, isto é, não é fragmentado.
Portanto, é importante o médico, como explica Danilo Perestrello (1996) em seu livro A Medicina da Pessoa, estar preparado para ver os pacientes como um todo e não compartimentado em orgânico e psíquico, até porque não existe um corpo sem mente e uma mente sem corpo.

Esta preparação deveria acontecer durante toda a graduação, bem como fazer parte das discussões na pós-graduação, congressos, jornadas, cursos etc. Entretanto, o que se vê, na prática, são apenas discussões sobre as doenças, os seus diagnósticos e os tratamentos.

O próprio Código de Ética Médica, no seu Capítulo I - Artigos 1º e 2º, menciona que a medicina e o médico estão a serviço da saúde do ser humano, portanto, não “dicotomiza” o ser humano.

Para Perestrello, como cada um é igual a si próprio e diferente dos demais, é importante que se ouça o paciente em sua história da pessoa e não apenas em sua história da doença.

O ponto em comum da atuação médica, em todos os casos acima mencionados, foi o ato de ouvir. Foi um ouvir atento da história da pessoa e não apenas a história da doença.

Segundo o Professor Abram Josek Eksterman, a história da pessoa permite conhecer a biografia (descrição ou história da vida de uma pessoa) do paciente e a circunstância do adoecer (a enfermidade se instala num período de crise vital). A doença é uma adaptação mal sucedida a uma crise vital.

A história da pessoa, realizada através de uma entrevista não dirigida, tem, também, por objetivo estabelecer uma relação médico-paciente adequada – a finalidade é um projeto terapêutico para a pessoa doente e como conseqüência uma cooperação do doente no projeto terapêutico.
Para Eksterman, diferentemente da história da doença (obtida através da história da doença atual realizada por meio de uma anamnese dirigida), procura-se relacionar dados sobre o funcionamento dos diferentes sistemas biológicos e sociais, objetivando a caracterização de uma doença. A doença é um mau funcionamento de um sistema biológico. A história da doença tem por objetivo a avaliação dos diferentes sistemas biológicos e sociais do paciente - a finalidade é um projeto terapêutico para a doença e como conseqüência um afastamento na relação médico-paciente.

Segundo Perestrello, “é preciso saber e poder ouvir”. Só se sabe ouvir quando se pode, isto é, quando as ansiedades pessoais, sobretudo as inconscientes, permitem que alguém se ocupe verdadeiramente do outro.

O ouvir permite diferençar o sintoma que fornece informações a respeito da doença daquele que representa conflito, desarmonia e sofrimento. “Ouvir é terapêutico”, afirma Eksterman.

Conclusão
Ao ouvir o paciente em sua história da pessoa, é possível:
1. Compreender a sua doença física e emocional;
2. Estabelecer vínculo e, conseqüentemente, realizar uma prática médica com custos adequados, riscos mínimos de iatrogenia, isenção de temores de processos judiciais e cooperação do paciente no projeto terapêutico;
3. Reduzir as angústias dos pacientes;
4. Diminuir o uso de medicamentos;
5. Permitir ao médico tornar-se ator fundamental da prática médica.

Eksterman A. Relação médico-paciente na observação clínica. http://www.medicinapsicossomatica.com, material didático. Acesso em 17.10.2005.
Eksterman A. Psicanálise, psicossomática e medicina da pessoa. http://www.medicinapsicossomatica.com, material didático. Acesso em 17.10.2005.
Eksterman A. Fatores iatrogênicos na relação médico-paciente. http://www.medicinapsicossomatica.com, material didático. Acesso em 17.10.2005.
Ferreira ABH. O Novo Aurélio Dicionário da Língua Portuguesa. Rio de Janeiro: Editora Nova Fronteira; 1999.
Perestrello D. A Medicina da Pessoa. Rio de Janeiro: Editora Atheneu; 1996.

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