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Disfunção erétil: Quais exames e quando pedir

Roberto C. Campos*

O campo da Disfunção Erétil (DE) tem sofrido importantes transformações nos últimos 40 anos, a iniciar pela sua denominação, anteriormente chamada como “Impotência Sexual Masculina”.
Até a década de 70, os recursos investigativos eram praticamente nulos; e o tratamento, limitado ao uso de reposição hormonal empírica, ou encaminhamento a tratamento psiquiátrico. Com o aparecimento das próteses penianas nesta época, a grande dificuldade do urologista era tentar saber, durante a anamnese, se o paciente era portador de uma patologia orgânica em que ele pudesse indicar este tratamento cirúrgico definitivo.

A partir de 1982, quando Virag descreve uma ereção com injeção intracavernosa de Cloridrato de Papaverina (Virag 1982), presenciamos um grande impulso na investigação da Disfunção Erétil. Passamos a conviver com uma fase na qual os pacientes tinham que, quase obrigatoriamente, ser investigados de modo completo com métodos complexos e por vezes invasivos como, por exemplo, a cavernosometria/grafia, eletroneuromiografia, pletismografia, etc. Nesta época, havia uma grande necessidade de se conhecer o pênis e sua fisiologia e, portanto, toda a investigação era voltada para a doença.

Esta situação se modifica quando se passa a observar que tratamentos cirúrgicos para patologias como a Disfunção Veno-Oclusiva são falhas e que a Disfunção Erétil, diferentemente de outras patologias, não requer terapia obrigatória. Surgem os algoritmos para investigação e tratamento, baseados no desejo dos pacientes, como preconizado por Tom Lue (Lue 1990), a doença deixa de ter importância e o foco da investigação passa a ser o paciente.

Recentemente, o número de pacientes que procura por ajuda nesta área tem aumentado significativamente, e, presenciamos, em 2003, durante o “2nd International Consultation on Sexual Medicine” (Paris, França), que houve a divisão dos especialistas em uma série de comitês, sendo um deles dedicado a dar orientação aos médicos generalistas ou especialistas em como proceder na avaliação de pacientes nesta área.

COMO AVALIAR O PACIENTE COM DISFUNÇÃO ERÉTIL
A história clínica, sexual e psico-social, é atualmente o primeiro recurso de avaliação do paciente que nos procura com DE. Poderemos obter informações importantes, como por exemplo, a causa predominante do problema, se é psicológica ou física, se há presença de fatores de risco associados ou suspeitos e ainda não diagnosticados, como diabetes, outras causas hormonais, doenças cardiovasculares, etc. Temos ainda a oportunidade de avaliar possíveis patologias prostáticas (DE vem sendo associada a sintomas de LUTS), e presença de quadros depressivos. Certamente, estas informações serão úteis em como continuar com a investigação, optando entre os vários exames complementares de que dispomos, conforme o quadro abaixo.

DOSAGENS SANGÜÍNEAS
O médico deve considerar as queixas do paciente, a presença ou possibilidade dos fatores de risco, e possíveis achados no exame físico para orientar sua investigação complementar. Desta forma, temos alguns exames laboratoriais recomendados a todos os casos, segundo o Comitê de Paris: hemograma, dosagem da glicemia e do perfil lipídico.

A dosagem da testosterona matinal é bastante questionada. A fração livre, método mais confiável, tem um custo muito elevado; e a dosagem da testosterona total ou da fração biodisponível está sujeita a erros. Também a baixa incidência encontrada na literatura de hipogonadismo nestes casos, entre 4,3 e 19,3% (Baskin 1989) faz com que esta avaliação seja discutível na investigação rotineira do paciente com disfunção erétil. No entanto, pessoalmente, acredito que a dosagem da testosterona total deve ser realizada quando sabemos que a sua reposição em presença de hipogonadismo apresenta excelentes resultados para o paciente, justificando sua inclusão logo no inicio da investigação, principalmente em pacientes acima dos 50 anos de idade (Buvat e Lemaire 1997). Esta idéia ganha mais consistência depois dos trabalhos de Shabsigh et al. (2004), mostrando que o uso de inibidores da PDE5 apresenta melhores resultados com níveis normais de testosterona. Alguns, no entanto, defendem a tese de somente solicitar sua dosagem nos casos em que o paciente referir claramente uma diminuição da libido, ou apresentar uma redução no tamanho dos testículos. Nesta situação, recomenda-se incluir avaliação da Prolactina (Foster et al. 1990) e dosagens de T3, T4 e TSH (Wortsman et al. 1987).

Não esquecer também, que esta pode ser uma ótima oportunidade para avaliação prostática e cabe aqui verificar o valor do PSA, principalmente se houver uma suspeita de que a reposição hormonal poderá ser utilizada. Casos de Hiperprolactinemia, que não sejam provocados por graves patologias do fígado, por insuficiência renal, ou por uso de drogas, devem ser submetidos a uma tomografia computadorizada do crânio para investigação de possível tumor hipofisário.

Os casos de endocrinopatias complexas devem ser sempre encaminhados para avaliação endócrina especializada.

AVALIAÇÃO VASCULAR
Em situações onde é grande a possibilidade de uma patologia orgânica, os problemas vasculares passam a ser as causas mais freqüentes (NIH 1993). Os testes mais comumente realizados para avaliação vascular são a ereção fármaco-induzida, o eco-doppler das artérias cavernosas e, muito raramente, a arteriografia e a cavernosometria / cavernosografia.

A avaliação vascular está indicada nos casos de pacientes que não respondem à droga oral e que podem se beneficiar do uso de drogas intracavernosas, na seleção de pacientes com possibilidade de cirurgia arterial, como nos raros casos de pacientes jovens, sem fatores de risco e que desenvolveram a DE por um trauma peniano sem lesão neurológica. Também podem ajudar a definir a causa da DE em grupos especiais como diabéticos e portadores de insuficiência renal crônica.

O TEFI (teste de ereção fármaco-induzida) é uma forma de avaliação relativamente fácil de ser realizada em consultório, mas que não pode ser interpretada como patognomônico da presença ou não de doença vascular. Em casos onde ocorre uma ereção firme e completa, pode existir uma insuficiência vascular arterial leve ou moderada, e por outro lado, pacientes que não apresentam uma resposta satisfatória, podem ser normais e apenas estarem manifestando uma resposta fisiológica a um quadro de intensa ansiedade, como vemos nos casos de DE psicogênica (Cormio et al. 1996).
No entanto, acredito que ao observarmos uma ereção rígida e mantida por pelo menos 20 minutos, poderemos considerar os corpos cavernosos como sendo competentes (Pescatori et al. 1994). Mais do que uma forma de examinar o paciente, este teste nos propicia um conhecimento sobre a possibilidade de tratar o paciente com injeções intracavernosas e iniciar a titulação da dose recomendada. Nesta ocasião, o paciente também pode verificar que o método é viável, e temos a oportunidade de envolvê-lo e estimulá-lo a pelo menos tentar aderir a um programa de tratamento com a “auto-injeção intracavernosa”.

Desde a introdução do ECO-DOPPLER, em 1985, por Tom Lue (Lue et al. 1985) a avaliação arterial pelo eco-doppler colorido das artérias cavernosas tem se mostrado um método confiável (Benson et al. 1993). O desenvolvimento de color-doppler, transdutores de alta freqüência – 5 a 10 MHZ – e mais recentemente o ultrasom - doppler em 3 dimensões facilitaram em muito a realização deste exame.
Penso que, os casos onde a droga oral falhou após ser devidamente explorada em toda a sua potencialidade, e que não respondam ao TEFI, poderão ser avaliados por este método, desde que o paciente manifeste também o desejo de conhecer melhor o que se passa com ele.

Quando existe a possibilidade de tratamento cirúrgico com o implante de uma prótese peniana, acredito que o cirurgião, como o paciente, fica mais à vontade quando diante de uma patologia vascular confirmada.

Mais recentemente, há a possibilidade de se tratar pacientes com doença de Peyronie e função erétil preservada com alongamento do lado encurtado, pela ressecção da placa e uso de enxerto. Isto pode exigir o descolamento do complexo vásculo-nervoso dorsal do pênis. O eco-doppler pode ser valioso como método de avaliar se a circulação dos corpos cavernosos recebe algum importante ramo originário da artéria dorsal do pênis evitando assim sua lesão ou ligadura que podem desencadear um quadro de disfunção erétil.

A CAVERNOSOMETRIA e a CAVERNOSOGRAFIA, são exames de exceção e devem ser realizados somente quando houver a possibilidade de algum benefício com tratamento cirúrgico. As principais indicações seriam nos casos de DE congênita ou de traumatismos de pelve ou bacia com sistema arterial integro (Petrou e Lewis 1992). A cavernosografia, por meio da injeção de contraste, procura demonstrar o local de escape venoso como orientação pré-operatória.

A rara utilização destes exames se deve à pouca confiabilidade em termos certeza de existir um completo relaxamento da musculatura cavernosa (estado obrigatório para um diagnóstico seguro), associado ao fato de o tratamento cirúrgico atual não oferecer resultados satisfatórios. Além disto, são exames bastante invasivos e de realização complexa.

AVALIAÇÃO DA TUMESCÊNCIA NOTURNA (RIGISCAN)
A avaliação das ereções noturnas tem sido utilizada como método de diferenciar as causas psicológicas das orgânicas (Giesbers et al. 1987).

A presença de ereções firmes e mantidas pode indicar um eixo vásculo-neurológico íntegro e que, conseqüentemente, os fatores emocionais são a provável causa da DE. No entanto, como em qualquer método de avaliação conhecido, existem resultados falso-negativos e falso-positivos. Depressão, estados de grande ansiedade com distúrbios do sono, apnéia de sono, uso de drogas e medicamentos, hipogonadismo, e até mesmo uma insuficiência vascular leve, podem mostrar resultados falsos. Uma crítica importante a este exame é a dúvida se a via neurológica que conduz a uma ereção noturna é a mesma utilizada para uma ereção induzida psicologicamente. Os resultados também sofrem influência da idade (Schiavi et al. 1990).

No entanto, acredito que se trata de um método útil quando estamos frente a um paciente jovem com dificuldades eretivas, avaliados, tratados e sem obter resultado, e em casos com conotação médico-legal.

AVALIAÇÕES ESPECIALIZADAS
Problemas de relacionamento conjugal, alterações psicológicas ou distúrbios psiquiátricos, incluindo aqui os quadros depressivos, devem ser encaminhados para avaliação especializada nestas áreas.

CONCLUSÕES
Nenhum teste de avaliação para DE pode concluir com absoluta certeza um diagnóstico definitivo. Os exames complementares devem ser sempre solicitados e interpretados cuidadosamente de acordo com a anamnese e exame físico realizados inicialmente.

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