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Fundamentos estratégicos e técnicas para captação de espermatozóides testiculares

César Milton Marinelli, Marcelo L. Wroclawski, Roberto Vaz Juliano, Carlos Alberto Bezerra, Caio Parente Barbosa, Eric Roger Wroclawski1.

Com o advento das técnicas de reprodução assistida, principalmente o ICSI (injeção intracitoplasmática de espermatozóides) (Palermo et al. 1992), observou-se uma importante mudança no panorama da medicina reprodutiva. Pacientes anteriormente incapazes de gerar filhos biológicos puderam vislumbrar esta possibilidade. Este fato levou à necessidade da evolução conjunta de técnicas de captação e beneficiamento de espermatozóides, uma vez que, a partir de um único espermatozóide, tornou-se possível a fertilização e a conseqüente gestação. Aliado a isto, a descoberta da presença de espermatozóides nos testículos de pacientes, antigamente considerados azoospérmicos, despertou o interesse dos urologistas para pesquisar a melhor maneira de captá-los nesta região (pois acreditava-se que isso não fosse possível), para serem utilizados nas técnicas de reprodução in vitro.

E é este o nosso objetivo: tratar de forma concisa, porém didática, os principais fundamentos e técnicas para captação de espermatozóides do testículo (visto existirem algumas particularidades) e realizar uma análise crítica das técnicas, avaliando suas vantagens e desvantagens, uma vez que as próprias revisões sistemáticas ainda não foram capazes de eleger a melhor técnica.

A azoospermia é definida como ausência de espermatozóides no líquido ejaculado e atinge 2% da população geral e até 20% dos homens inférteis. Pode ocorrer devido a não produção de espermatozóides (azoospermia secretória) (Cedenho et al. 2003), ou por obstrução à saída destes (azoospemia obstrutiva).

Com o advento da ICSI (Marinelli et al. 2003), associado às técnicas existentes de reprodução in vitro (Silber et al. 1994), foi possível obter-se gestação a partir de um único espermatozóide, além disso, o achado de áreas testiculares segmentares produtoras de espermatozóides em pacientes azoospérmicos, representou uma nova possibilidade de sucesso, levando ao desenvolvimento e conseqüente aperfeiçoamento das técnicas de captação de espermatozóides testiculares, seja por meio de punção ou cirurgia. Tal fato trouxe à tona, a problemática da utilização destes espermatozóides, uma que sua imaturidade poderia alterar os índices de fertilização (Silber et al. 1994).

O urologista deve ter em mente que a obtenção de espermatozóides do testículo merece análise criteriosa devendo embasar-se em parâmetros técnicos, éticos e científicos. Trataremos das azoospermias secretórias e obstrutivas, onde não é possível a captação de espermatozóides do epidídimo, seja por manipulacão prévia ou alteração cicatricial anatômica.

Conceitos sobre espermatogênese testicular
Mesmo em pacientes portadores de azoospermia não obstrutiva podemos observar focos de espermatogênese. Cerca de milhões de espermatozóides devem ser produzidos no interior do testículo, para que um espermatozóide apareça no ejaculado. Anatomicamente, observamos cerca de 600 a 800 túbulos independentes no interior do testículo, onde cada túbulo pode apresentar um padrão, desde ausência completa de células germinativas até espermatogênese completa. Dependendo do padrão histológico da biópsia (Ostad et al. 1998), teremos diversas taxas de captação.

O padrão “sertoli cell only”, onde observamos apenas a presença de células de sustentação (células de Sertoli) e ausência de células germinativas nos túbulos seminíferos, apresenta taxas de captação de 24% obtidas por meio de captação testicular micro-cirúrgica. Parada de maturação, onde encontramos, além das células de sustentação, a presença de células germinativas imaturas, com taxas de captação de 42% e hipoespermatogênese (defeito da espermatogênese), onde há número diminuído de células germinativas nos túbulos seminíferos ou raras espermátides maduras no interior dos testículos, com taxas de captação de 81%, o melhor perfil de captação.

Tipos de azoosopermias
As azoospermias são classificadas em pré-testiculares, testiculares e pós-testiculares (Skakkebaek et al. 1994). As causas pré-testiculares compreendem anormalidades congênitas ou adquiridas do eixo neuro-endócrino. As testiculares provêm de alterações exclusivas na espermatogênese observadas em casos de varicocele (Matthews et al. 1998), criptorquidia (McAleer et al. 1995), exposição à radiação, quimioterapia e gonadotoxinas. Já as pós-testiculares são representadas por alterações obstrutivas e não obstrutivas, ressaltando-se as obstruções anatômicas do sistema emissor do fluído seminal desde os testículos até o meato uretral, obstrução do ducto ejaculatório por cistos, agenesia de vesículas seminais ou ejaculação retrógrada, obstrução do ducto deferente e do epidídimo.

Destaca-se a agenesia congênita do ducto deferente, associada à fibrose cística (uma importante doença de característica genética), a ausência congênita dos deferentes pode também estar associada à hipoplasia ou agenesia renal unilateral (Schlegel et al.1996).

Diagnóstico
A avaliação específica do paciente azoospérmico (Jarow et al. 1989) deve ser realizada por intermédio de história clínica detalhada, com pesquisa dos antecedentes pessoais relevantes, como fertilidade prévia, doenças crônicas, uso de drogas e medicamentos, realização de quimioterapia, radioterapia (Costabile 1993), histórico de traumatismos, tumores, torção testicular, cirurgias inguinais prévias (Matsuda et al. 1992), anomalias congênitas, alterações cromossômicas e genéticas, e varicocele (Turner e Wass 1997, Pasqualotto et al. 2003).

O exame físico cuidadoso em ambiente adequado, observando-se distribuição pilífera e da gordura corporal, tamanho e trofia testicular, presença dos ductos deferentes e varicocele indica muitas vezes a causa das azoospermias.

Faz parte obrigatória da investigação realizar dosagens hormonais de FSH e testosterona, seguidas de dosagem de LH e Prolactina, caso haja alteração das primeiras.

O espermograma constitui-se no método fundamental de diagnóstico, baixos volumes ejaculados (menores que 1.0 ml) podem apontar para quadros de azoospermia obstrutiva, a presença de frutose em quantidades normais no sêmen indica desobstrução do trajeto a partir da vesícula seminal (sua ausência faz pensar em azoospermia secretória ou obstrutiva proximal, localizada do testículo até o ducto deferente, as amostras seminais necessariamente precisam ser centrifugadas). A pesquisa de espermatozóides na urina após ejaculação deve ser solicitada em pacientes diabéticos ou com doença neurológica.

As azoospermias obstrutivas, causadas por alteração genética pura ou por mutações do gene CFTR, podem ser resultado de alterações dos ductos deferentes (Schleguel et al. 1996), dos epidídimos e das vesículas seminais, derivadas do ducto de Wolff. Tais alterações do trato gênito-urinário baixo ocorrem com freqüência considerável e deste modo a utilização da ultra-sonografia do trato urinário tem sido recomendada (Huynh et al. 2002, Schlegel et al. 1996).

A ultra-sonografia com probe trans-retal de 7 mHz é capaz de avaliar adequadamente a dilatação das vesículas seminais, cujas dimensões antero-posteriores devem ser menores do que 1,5 cm, bem como de obstruções extrínsecas como as causadas por cistos müllerianos, cistos prostáticos. A aspiração concomitante para a análise do fluído seminal é também medida eficiente na pesquisa de fertilidade. A dilatação do ducto ejaculador também pode ser verificada no ultra-som trans-retal, dilatações acima de 2 mm podem indicar obstrução, o achado de calcificação na região não é patognomônico de obstrução.

A biópsia de testículo é o único método capaz de definir azoospermia não obstrutiva e é importante para descartar neoplasia in situ (Costabile 1993).

Embora a avaliação possa parecer complexa e onerosa, a infertilidade masculina pode ser resultado de uma condição subjacente ameaçadora de vida e o estabelecimento preciso da causa é fundamental, a fim de que o tratamento específico seja oferecido.

Aspectos gerais geneticos da infertilidade
Os pacientes portadores de azoospemia de causa secretória devem ser submetidos a testes genéticos (Huynh et al. 2002) com pesquisa de alterações cromossômicas, sejam autossômicas ou sexuais, por exemplo, como observado na síndrome de Klinefelter, além de translocações, inversões e mutações genéticas, dentre as quais se destacam as microdeleções no cromossomo Y. Cerca de 60% dos pacientes com agenesia da fibrose cística serão carreadores do gene da fibrose cística (Mak e Jarvi 1996). Nenhuma destas técnicas permite definir com certeza se o paciente apresentará espermatozóides durante a captação.

A região específica do cromossomo Y relacionada à infertilidade foi denominada AZF (“azoospermic factor”), havendo quatro sub-regiões não superpostas: AZFa; AZFb; AZFc; AZFd. A chance de obtenção de espermatozóides para reprodução assistida varia de acordo com o local envolvido, sendo bastante diminuídas caso existam deleções na região AZFb (Girardi et al. 1997), havendo possibilidades consideráveis quanto à região em questão é a AZFc.

Fundamentos da captação espermática
Muitas vezes podemos encontrar tratamento para a causa da azoospermia (Rodrigues Netto Jr. et al. 1998), Porém quando isto não é possível, podemos abrir mão da coleta artificial de espermatozóides, a serem utilizados na reprodução in vitro.

Geralmente as causas obstrutivas de azoospermias são eficazmente tratadas com o uso de técnicas de abordagem epididimária, porém nas situações onde as alterações anatômicas ou cicatriciais as impeçam ou nas azoospermias não obstrutivas, a tentativa de captação testicular de espermatozóides deve ser utilizada.

Princípios fisiopatológicos, genéticos, técnicos devem estar em mente para a escolha do melhor local e técnica a ser empregada. Os espermatozóides testiculares apresentarão baixa mobilidade e capacidade de fertilização oocitária.

Os melhores resultados são obtidos quando a busca de espermatozóides no testículo ocorre devido a um fator obstrutivo.

Conclusão
A captação espermática testicular em pacientes portadores de azoospermia obstrutiva e não obstrutiva é um método factível e deve ser utilizado. Situações especiais, como a azoospermia não obstrutiva, merecem análise genética prévia. As punções ou mesmo biópsias abertas não magnificadas, podem levar à atrofia testicular, e decréscimo da produção de testosterona por lesão vascular, desta forma o uso de técnicas micro-cirúrgicas, embasadas nos conceitos da irrigação testicular tendem a apresentar melhores resultados, porém apresentam maior custo, requerem treino e uma estrutura hospitalar especial.

Os espermatozóides provenientes do testículo são capazes de fertilizar o óvulo e induzir gestação, porém com menores taxas de fertilização (Jow et al. 1993), quando comparadas às de espermatozóides do epidídimo, apresentando também maiores taxas de abortos (Pasqualotto et al. 2002).

Sabemos que a maior experiência mundial é com o uso de MESA, pois os espermatozóides obtidos apresentam melhores taxas de concentração e mobilidade, nos casos de azoospermia obstrutiva (Sheynkin et al. 1998). As melhores taxas de sucesso são obtidas nas aspirações micro-cirúrgicas do epidídimo, com taxas de fertilização de 52% e gestação de 47% em azoospermia não obstrutiva (Silber et al. 1995).

Com relação ao acesso, as técnicas percutâneas de captação, não requerem uso de micro-cirurgia, sendo mais acessíveis.

A microdissecção melhora as taxas de captação de espermatozóides, chegando a 63% de taxa de fertilização, quantidades bem menores de tecido são obtidas (de 5 a 15 mg), com taxa de recuperação de 160.000 espermatozóides.

Estão sendo realizados estudos em animais utilizando-se transplante de espermatogônia, bem como fertilização com espermátides.

Ainda não se definiu se as técnicas percutâneas são melhores do que as técnicas abertas, como demonstrado em análises sistemáticas, pois cada caso apresenta um fator especial.

Considerações éticas, bem como técnicas, devem estar em mente na condução dos casos de pacientes portadores de azoospermias não obstrutivas, por constituirem-se em uma situação especial, onde tornamos férteis alguém que a natureza fisiologicamente não permitiu.

Grandes avanços no campo da genética, da terapia gênica, são esperados o que tornarão esta problemática bem mais simples de ser resolvida.

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