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As novas abordagens e teorias
sobre a resposta sexual feminina

Heloisa Fleury*

Sexualidade envolve um processo fisiológico e outras dimensões mais subjetivas do ser humano, como a capacidade de confiar, sentir-se valorizado, aproximar-se e separar-se sem ansiedade excessiva, de manter um padrão de relacionamento com o parceiro diferente de uma relação filial-parental e de vivenciar a própria agressividade sem muita ansiedade.

Comprometimento em qualquer uma destas dimensões pode provocar uma atenção excessiva aos aspectos fisiológicos da resposta sexual, empobrecendo a vivência natural de uma sexualidade integrada.

Em 1999, a Fundação Americana de Doenças Urológicas (FADU) promoveu uma conferência internacional com um grupo multidisciplinar, composto por 19 especialistas internacionais em sexualidade feminina, para o desenvolvimento de conclusões consensuais nesta área (BASSON et al., 2000). Definiram disfunção sexual feminina como o comprometimento do desejo e excitação sexual, do orgasmo e/ou dor sexual, provocando desconforto pessoal significativo. Concluíram que esta condição é um problema com múltiplas causas e dimensões, envolvendo determinantes biológicos, psicológicos e interpessoais. Acentua-se com a idade, afeta de 20 a 50% das mulheres e causa um impacto considerável na qualidade de vida e nos relacionamentos interpessoais.

As conclusões consensuais levantadas nesta conferência estimularam o aprimoramento de um novo modelo de ciclo de resposta sexual feminina, desenvolvido originalmente por Basson (2002), uma psiquiatra canadense, pesquisadora do Centro de Sexualidade da Universidade British Columbia, em Vancouver. Este modelo, apresentado no quadro da página 19, valoriza a resposta e a receptividade feminina, postulando que para muitas mulheres, é o desejo por intimidade, ao invés de um impulso biológico, o desencadeador do ciclo de resposta sexual.

CICLO DE RESPOSTA SEXUAL TRADICIONAL
No início das pesquisas sobre a sexualidade humana, também a atenção estava voltada principalmente à fisiologia. Na década de 60, Masters e Johnson (1985) desenvolveram um modelo de ciclo de resposta sexual, comum para homens e mulheres, constituído por quatro fases: excitação, platô, orgasmo e resolução, em seqüência definida e linear. Neste modelo, um estímulo sexual, tanto interno como externo, provoca a excitação fisiológica, representada pela ereção no homem e pela vasocongestão ou miotonia na mulher. Havendo continuidade na estimulação sexual, aumenta o nível de tensão sexual, levando à fase do platô da excitação sexual. Continuando a estimulação, ocorre a ejaculação e orgasmo no homem e o orgasmo na mulher. Segue-se a resolução ou período refratário para o homem, voltando os níveis sangüíneos ao normal, durante o qual não ocorre ereção. Na mulher, a continuidade na estimulação pode provocar outro orgasmo, caracterizando-se a resolução como um período mais flexível e curto. Estes pesquisadores trouxeram uma contribuição revolucionária para o diagnóstico e abordagem terapêutica das disfunções sexuais e para a compreensão dos aspectos fisiológicos envolvidos na experiência sexual.

Posteriormente, a importância do desejo como motivação para iniciar o ato sexual foi sendo reconhecida, até que ao final da década de 70, Kaplan (1977) elaborou um modelo alternativo de resposta sexual, composto por três fases: desejo, excitação e orgasmo.

Este modelo, porém, ainda apresentava algumas imprecisões (Leiblum 2000), na medida em que não considerava os aspectos mais subjetivos e peculiares da resposta sexual feminina, com destaque para as conseqüências das experiências anteriores.

AS DISFUNÇÕES SEXUAIS FEMININAS
Durante a conferência da FADU, os especialistas compararam os dois sistemas utilizados como referencial para o diagnóstico e classificação das disfunções sexuais femininas, a Classificação de Transtornos Mentais e de Comportamento - CID-10 (OMS 1993) e o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais - DSM-IV (2000) e concluíram que ambos estabelecem um critério subjetivo de desconforto para definir disfunção sexual e apoiam-se no modelo de resposta sexual proposto por Master e Johnson (1985), posteriormente aperfeiçoado por Kaplan (1977), ou seja, priorizam os aspectos fisiológicos das disfunções sexuais. Estas características do CID-10 (OMS 1993) e do DSM-IV (2000) comprometeram, segundo conclusão desta conferência, o desenvolvimento de terapêuticas para as disfunções sexuais femininas, comparativamente às disponíveis para o sexo masculino.

Alguns dos especialistas participantes tentaram incluir uma nova categoria de disfunção, a desordem de satisfação sexual, quando a mulher não atinge a satisfação subjetiva, mesmo vivenciando o desejo, a excitação e o orgasmo. Como não havia dados epidemiológicos e clínicos suficientes, esta proposta não foi aprovada, embora ela reflita a importância dada pelos pesquisadores aos aspectos subjetivos da experiência sexual feminina. Optaram por incluir um critério pessoal de desconforto relacionado à sexualidade como condição necessária para o diagnóstico da maioria dos transtornos femininos.

Um novo modelo circular do do ciclo de resposta sexual feminina

C iclo da resposta sexual feminina (Basson 2002)

Para Basson (2002), muitas mulheres iniciam a experiência sexual em estado de neutralidade sexual, isto é, sem motivação suficiente, o que poderia explicar a alta incidência do transtorno do desejo sexual hipoativo. Nesta condição, ela encontra motivação na busca da intimidade emocional, expressa pela necessidade de maior proximidade, compromisso, compartilhamento, carinho e tolerância, assim como de demonstração dos sentimentos pela ausência emocional ou física do parceiro. Inversamente, experiências negativas anteriores podem afetar sua disponibilidade, fazendo com que ela evite a estimulação sexual.

Em condições favoráveis, a mulher iniciará uma busca deliberada de estímulos sexuais, como o diálogo, música, erotismo escrito ou visual, ou a estimulação física direta, desencadeando a excitação e favorecendo sua receptividade, por intermédio da aceitação de estímulos até então indesejados, geralmente relacionados à genitália e aos seios. Cria desta forma a responsividade necessária para a continuidade do ato sexual, que seguirá o ciclo tradicional: desejo e excitação interrelacionados e podendo um estimular e fortalecer o outro, seguidos da satisfação emocional e física.

Portanto, este modelo combina aspectos fisiológicos da responsividade feminina, apresentados no modelo tradicional de resposta sexual, com aspectos psicológicos da receptividade da mulher à estimulação sexual.

FATORES RELACIONAIS DETERMINANDO A RECEPTIVIDADE DA MULHER
A experiência relacional de cada casal e o grau de satisfação emocional e física da sua vida sexual anterior poderão determinar a disponibilidade feminina para o ato sexual. Mesmo com desejo e excitação, por exemplo, uma mulher com raiva ou ressentimento pelo parceiro pode rejeitar a continuidade do ciclo de resposta sexual, comprometendo a eficácia da estimulação sexual.

Da mesma forma, insatisfação provocada por condições desfavoráveis como a dispareunia, disfunções sexuais do parceiro, habilidades sexuais insuficientes ou efeitos de medicação, podem levá-la a rejeitar a continuidade da experiência sexual, mesmo estando excitada e/ou com desejo sexual (Basson 2002).

Assim, fatores interpessoais não sexuais tornam-se determinantes da disponibilidade da mulher para o ato sexual, fazendo com que aspectos fisiológicos e hormonais, próprios do impulso sexual espontâneo, sejam menos importantes.

O IMPACTO DO CLIMATÉRIO NA SEXUALIDADE FEMININA
Aspectos relacionais tornam-se particularmente relevantes após os 50 anos, quando homens e mulheres tendem a apresentar queixas relacionadas a uma diminuição na reação sexual. Abdo et al (1997) identificaram, em estudo com 256 mulheres com idade média de 52 anos, várias alterações no ato sexual, estando a freqüência diminuída para 36% delas, sendo que a mudança foi positiva em apenas 9% dos casos. A perda do desejo sexual foi a queixa predominante (53%) de insatisfação entre estas mulheres com vida sexual ativa.

Na mulher, alterações nas estruturas que apóiam a bexiga, assim como a diminuição na pressão do mecanismo de fechamento da uretra própria do processo de envelhecimento, podem provocar algum grau de incontinência urinária (Warren et al 2002). Além disto, a diminuição no nível de estrógeno provoca a atrofia dos órgãos genitais, caracterizada pela fragilização do tecido epitelial da vagina e diminuição no fluxo sangüíneo e nas secreções cervical e vaginal. Estas condições diminuem a capacidade de lubrificação à estimulação sexual, causando a dispareunia, o que afeta o funcionamento sexual e as condições psicológicas da mulher, diferentemente de mulheres com vida sexual ativa e regular, que preservam melhor suas condições fisiológicas (Nams 2000, Davis 2000, Frackiewicz e Cutler 2000).

O declínio na vida sexual, para Avis (2000), apresenta diferenças entre os dois sexos. Para as mulheres, mesmo havendo um certo impacto negativo decorrente da menopausa, fatores psicossociais parecem mais importantes que os ligados à saúde, sendo a presença de um parceiro apto sexualmente, a variável mais importante. Inversamente, para os homens, problemas ligados ao envelhecimento, comprometimento da saúde e medicamentos tendem a provocar principalmente disfunção erétil.

Penteado et al (2000) identificaram uma correlação positiva entre o relacionamento harmônico com o parceiro e a sexualidade, em oposição a uma correlação negativa em casais com a intimidade comprometida e com dificuldade de conversar sobre a sexualidade. Constataram que, apesar das reduções na intensidade da resposta sexual em todas as fases do ciclo sexual, a mulher mantém sua capacidade orgástica, desde que estejam preservadas a habilidade da comunicação entre os parceiros, para as adaptações necessárias ao processo de envelhecimento, e a regularidade de desempenho sexual efetivo.

Estas constatações confirmam a importância dos aspectos subjetivos e relacionais na experiência sexual feminina, mesmo após a transição menopáusica, quando as deficiências endocrinológicas podem exigir a associação de terapêutica hormonal.

AS TERAPÊUTICAS MEDICAMENTOSAS PARA AS DISFUNÇÕES SEXUAIS FEMININAS
Os resultados promissores de medicamentos para as disfunções sexuais masculinas têm estimulado pesquisas para o desenvolvimento de terapêuticas medicamentosas para as femininas. Berman et al (2001) identificaram a eficácia do sildenafil na melhoria de parâmetros subjetivos e fisiológicos da resposta sexual em mulheres. Por outro lado, Basson et al (2002) concluíram que qualquer efeito fisiológico genital produzido por esta substância não promoveu a resposta sexual em mulheres, tanto nas estrogeneizadas como naquelas com deficiências estrogênicas.

Muitas mulheres com queixas de diminuição do desejo sexual apresentam respostas fisiológicas compatíveis com um estado de excitação sexual, provavelmente porque identificam a excitação baseando-se em suas sensações, portanto, sofrendo a interferência de aspectos emocionais e psicológicos na experiência subjetiva do funcionamento sexual (Berman et al 1999).

As evidências de que mulheres com transtorno da excitação sexual apresentam falta de correlação entre a excitação subjetiva mental e a congestão genital objetiva têm motivado em outros pesquisadores (Berman e Goldstein 2001, Bancroft 2002) uma abordagem mais cautelosa, valorizando a atenção aos aspectos subjetivos da sexualidade antes da indicação de uma terapia medicamentosa.

A ABORDAGEM PSICOTERAPÊUTICA DA SAÚDE SEXUAL
A possível ineficácia de medicamentos para a vasocongestão genital tem apoiado a necessidade de estudos voltados para a natureza biopsicossocial da resposta sexual feminina (Leiblum 2000, Basson 2001).

Uma das contribuições mais importantes das pesquisas nesta área tem sido o reconhecimento da complexidade da experiência sexual da mulher, o que tem estimulado o desenvolvimento de novas metodologias psicoterapêuticas voltadas para os aspectos psicossociais e relacionais da sexualidade feminina.

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