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O que é comum ?

Gerson Lopes e Ricardo Cabral*

Todos os seres humanos nascem com a capacidade de viver adequadamente sua sexualidade. Só que o meio a qual o indivíduo pertence, com suas verdades, preconceitos e cultura própria, influenciará diretamente na formação e manutenção desta sexualidade, que poderá ser funcional ou disfuncional.

Paralelamente, o aspecto orgânico deve ser estudado e valorizado. Sabe-se que para haver uma resposta sexual adequada deverá acontecer uma seqüência de eventos biológicos, que envolverá compartimentos neurológicos, vasculares, hormonais e genitais. Estes sistemas estão integrados e, em conjunto ou isoladamente, podem ter repercussões negativas sobre a sexualidade.

Atualmente, o enfoque sobre as disfunções sexuais deve abranger não apenas os critérios biológicos e sócio-culturais, mas também o aspecto psicológico (emoção), que envolve a relação do casal. Portanto, a abordagem deve ser sobre os conceitos de “adequação e inadequação” sexuais e não sobre disfunções. Na inadequação sexual, existe uma disfunção de um parceiro ou de ambos levando a desarmonia entre eles.

A inadequação feminina verifica-se à medida que a mulher se vê diante de um bloqueio de desejo, orgasmo, ou apresenta-se com dores ao coito (dispareunia) e esse fato perturba a relação do casal.
Outra forma de inadequação sexual feminina diz respeito ao distúrbio de freqüência sexual, em que um dos parceiros se queixa do menor/maior interesse sexual do outro.

O que é mais comum?
Na prática clínica sexológica, a inibição do desejo sexual é a principal queixa feminina, porém a anorgasmia é considerada como a disfunção sexual feminina mais freqüente. Os transtornos de freqüência em que a mulher demanda mais ou menos sexo que o parceiro, na prática clínica, também são relativamente freqüentes. A dispareunia, caracterizada por algia ou dor ao coito, é bastante freqüente no consultório ginecológico. Neste caso, muitas vezes, o próprio ginecologista resolve o problema, porque em geral as causas são orgânicas (60%), não sendo necessário o encaminhamento para o sexólogo.

DISFUNÇÃO DO DESEJO SEXUAL
A disfunção de desejo sexual tem sido bastante estudada do ponto de vista fisiopatológico. Sua gênese envolve diversos fatores psíquicos, ligados ao desenvolvimento psicossexual e relacional, orgânicos e sócio-culturais. A inibição do desejo é a principal forma de manifestação de disfunção ligada a esta fase da resposta.

Os fatores orgânicos por sua vez têm adquirido espaço com o desenvolvimento da medicina sexual. Estudos têm revelado que existe uma íntima relação entre neurotransmissores e sexualidade, em diversos sítios cerebrais. O sistema límbico, por ser o local responsável pelas emoções, está diretamente relacionado à sexualidade, principalmente em alguns centros. Neurotransmissores (NT) como a serotonina, dopamina e acetilcolina podem ter ação positiva ou negativa sobre a sexualidade, no que diz respeito à sua influência sobre a resposta sexual. Sabe-se, por exemplo, que a serotonina é um neurotransmissor que tem uma ação negativa sobre alguns pontos. A utilização de drogas que aumentem a disponibilidade desta substância pode levar a pára-efeitos sexuais, como diminuição do desejo sexual e perturbações relacionadas à excitabilidade e orgasmos.

Além dos NTs, esteróides sexuais e outros hormônios têm sido envolvidos. Uma das maiores causas de comprometimento orgânico do desejo sexual é o hipoandrogenismo relacionado com a diminuição da produção de androgênios pelo ovário, principalmente após a menopausa. Esta diminuição pode comprometer a resposta sexual e, muitas vezes, é necessária a reposição exógena deste hormônio ou tibolona. O estrogênio também tem valor no contexto cerebral e genital, porém não atua diretamente sobre o desejo. Nos casos nos quais se vê o desejo comprometido pelo desconforto no coito, por hipotrofia genital, a reposição de estrogênio tópico pode ser de grande valia. A progesterona, por sua vez, é um esteróide com ação predominantemente anti-sexual, embora alguns compostos, principalmente derivados na 19-nor-testosterona, podem ter ação positiva sobre a sexualidade, quando utilizados durante a reposição hormonal.

O desejo sexual é uma fase encoberta da resposta. Não existem marcadores clínicos para mensurar o desejo e sua abordagem depende exclusivamente de uma boa anamnese.

Tratando-se de disfunção do desejo sexual, ao exame físico, devemos ter atenção especial às cefaléias, às anomalias de campos visuais, à galactorréia, alterações de crescimento exacerbado, alterações de comportamento, pigmentação excessiva, presença de enfermidades debilitantes crônicas e às alterações de pilosidade. Esta avaliação visa procurar de patologias como tumores cerebrais, prolactinomas, acromegalia, hipotireoidismo, diabetes, hemocromatose, insuficiência renal crônica, cirrose, alcoolismo, etc.

Os exames laboratoriais devem ser pedidos de acordo com as patologias que se deseja investigar, mas alguns, de acordo com Kaplan, devem fazer da rotina da investigação para o desejo sexual: testosterona livre, FSH, LH e PRL.

A avaliação orgânica se faz necessária, mas não é muito comum que se descubra alguma coisa. Não podemos valorizar somente o aspecto orgânico e esquecer da relação entre a paciente e o seu parceiro, dos mitos e crenças irracionais que interferem no comportamento sexual, da diminuição da auto-estima com o envelhecimento e da monotonia conjugal. São estas as causas que fazem dos aspectos psicossociais os mais presentes no surgimento da diminuição do desejo sexual. Causas emocionais profundas devem ser investigadas nos casos de desejo sexual inibido primário, quando a mulher relata que sempre foi desinteressada sexualmente.

Cada vez mais podemos lançar mão de drogas que atuem sobre o desejo sexual e que, associadas à psicoterapia, podem melhorar a aderência ao tratamento assim como seus resultados. Porém, este assunto é controverso e muitas das medicações são experimentais e requerem mais estudos antes de serem largamente utilizadas. Bupropiona, testosterona oral (undecanoato), tópica ou intramuscular, DHEA são exemplos de medicações em estudos e avaliações.

DISFUNÇÃO DO ORGASMO
O processo de excitação crescente pode culminar no orgasmo. O orgasmo é a liberação da descarga energética acumulada pela excitação. As alterações fisiológicas envolvidas com o orgasmo são: elevação da pressão arterial, respiração acelerada, rubor no rosto e no terço superior do tórax.

Não existem parâmetros de normalidade para a intensidade, duração e quantidade de orgasmos, visto que são características individuais e sujeitas a muitas variáveis fisiológicas, culturais, psicológicas, etárias, religiosas e etc.

Com relação aos aspectos psicossociais, deve-se avaliar as crenças irracionais que fazem parte do conhecimento que envolve o orgasmo e da necessidade de se obtê-lo, que influenciariam a mulher na manutenção da principal causa da anorgasmia, que é a busca compulsiva pelo orgasmo. Em caso de anorgasmia secundária (passou a ter dificuldade) é fundamental uma criteriosa avaliação do fator diádico ou relacional.

Na disfunção do orgasmo é importante saber se existem formas diferentes do coito em que ela pode ter orgasmo (oral, manual, masturbação sozinha), assim como o uso de medicamentos que podem afetar este fenômeno.
Na atualidade, a mulher vive um processo de “ditadura do orgasmo” associado a uma grande variedade de mitos relacionados (ver quadro aao lado)
Estes e mais outros mitos (“o orgasmo tem que ser simultâneo”, “o homem é o responsável pelo orgasmo da mulher”) interferem na sexualidade à medida que vinculam informações distorcidas da realidade sem valor científico comprovado. Tais informações passam de geração a geração, limitando o bom funcionamento sexual.

O uso de medicamentos, principalmente antidepressivos, deve ser avaliado, assim como a ocorrência de algumas doenças sistêmicas, pois podem interferir negativamente sobre a resposta orgásmica.

O exame físico será importante para avaliar os sinais e sintomas neurológicos, cicatrizes que indiquem cirurgias anteriores e as patologias endócrinas. Em situações raras, podem observar aderências prepúcio-clitorianas e “fimose do clitóris”, que irão dificultar a resposta orgásmica.

Do mesmo modo que na inibição do desejo, para a anorgasmia feminina também existem estudos promissores sobre o uso de medicamentos associados à psicoterapia sexual. Nos casos em que a dificuldade do orgasmo acontece por problemas da excitabilidade, o uso de androgênios, como os inibidores de fosfodiesterases, pode ser opção interessante. A farmacologia na disfunção do orgasmo foi motivo de estudo por Modell et al (2000), quando pesquisaram a possibilidade do uso da bupropiona na anorgasmia em mulheres não depressivas. O uso do alprostadil (tópico) também mostrou ser uma possibilidade, no futuro, em mulheres com disfunção de excitabilidade/orgasmo (Becker et al 2001).

Nos casos de alterações no orgasmo induzidas por drogas antidepressivas (ADT), sua substituição ou redução da dose pode ser eficaz. No momento, várias são as possibilidades de drogas ADT com menor interferência sobre a sexualidade. Por exemplo, citamos trazodona, mirtazapina, nafadona, bupropiona, minalciprina, etc. Neste caso, o uso de um inibidor de fosfodiesterase associado pode ser a opção quando não é possível substituir a droga ou diminuir sua dosagem.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Becker E, Bechara A, Casabe A. Clitoral hemodinamic changes after a topical aplication of alprostadil. J Sex Marital Therapy. 2001; 27:405-10.
Lopes GP. Sexualidade humana. 2ª ed. Rio de Janeiro: MEDSI; 1991.
Lopes GP, Marinho RM, Cabral RS. Sexualidade no climatério. In: Marinho RM. editor. Climatério. 2ª ed. Rio de Janeiro: MEDSI; 2000.
Modell JG, May RS, Katholi R. Effect of bupropion-sr on orgasmic dysfunction in nondepressed subjects: a pilot study. J Sex Marital Therapy. 2000;26:231-40.
Moreira RLBD. Medicina e sexualidade. Clínica e farmacomodulação do prazer sexual. Rio de Janeiro: MEDSI; 2000.

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