Antropometria Peniana
“Qual é o tamanho normal, doutor”

“Antropometria Peniana em Brasileiros”

Onde estão os pacientes?

Sidney Glina*

A disfunção erétil é uma das disfunções sexuais masculinas, relacionada apenas ao fenômeno erétil. Porém, é, sem dúvida, a disfunção sexual mais prevalente. As outras são os distúrbios ejaculatórios (ejaculação precoce, retardada ou anaejaculação) e os distúrbios de desejo.

Recentemente tem-se demonstrado que a disfunção erétil tem grande incidência em várias partes do mundo. Nos EUA2 ,52% dos homens entre 40 e 70 anos referem algum tipo de queixa em relação à sua função erétil. Morillo e et al3 mostraram que o mesmo tipo de queixa ocorre em 53% dos homens na Colômbia, Equador e Venezuela. No Japão4, este número é de 54% e no Brasil, Moreira e et al5 mostraram que 48% dos homens brasileiros nesta faixa etária têm a mesma queixa. É importante esclarecer que estes dados não querem dizer que quase metade dos homens não consegue ter uma relação sexual nunca, mas que às vezes este grande número de homens tem dificuldade para manter uma relação sexual satisfatória. O número de homens que nunca consegue ereção varia de 4 a 10%.2, 3

Desta maneira deveria esperar-se que os consultórios médicos estivessem lotados de pacientes procurando ajuda para suas dificuldades sexuais. Entretanto, isto não ocorre. Nos EUA, somente 0,2% das consultas ambulatoriais são realizadas primariamente por causa de disfunção erétil.6 Entretanto, 34% dos homens que procuraram médicos clínicos por causa de outros problemas de saúde, referiram DE quando perguntados.7

Em nossa clínica, o paciente demora em média 4 anos entre começar a apresentar alterações de sua função erétil e procurar ajuda profissional.9
E por que o paciente não se queixa ou não vai ao médico devido a seu problema sexual? Um grande número de homens tem vergonha de fazer este tipo de queixa, outros acham que o médico não vai compreendê-lo ou até que podem embaraçar o profissional 10, e para alguns “este é uma fato normal da vida” ou até acham que a DE não é um grande problema na sua vida.11 Porém a grande maioria dos os pacientes com DE gostaria que o médico abordasse as questões sexuais.

Entretanto também o médico não questiona o paciente sobre sua função sexual. Na Inglaterra apenas 12% dos homens e 6% das mulheres com disfunções sexuais e que queriam ser tratados receberam algum tipo de atendimento médico.11

E por que o médico não se preocupa com a função sexual de seus pacientes?
Para muitos médicos, como a DE não é uma doença com risco de vida não é uma questão importante. É muito mais relevante tratar de “doenças reais” como câncer, diabete, etc. Outros não se sentem confortáveis ou desconhecem mais profundamente a área.

Nas escolas médicas, com raras exceções, não existem cursos curriculares sobre sexualidade humana, no máximo fala-se em reprodução humana. Assim os médicos não se sentem preparados para atender o paciente adequadamente, principalmente os não especialistas. E mesmo entre os urologistas, apenas cerca de 30% sentiam-se treinados para este tipo de atendimento em 1995.12
Por outro lado, existe ainda o fator tempo. As consultas médicas, devido à inadequada remuneração e ao sistema de assistência médica adotado em nosso país, são muito curtas, o que impede um diálogo mais longo com o paciente. O atendimento visa apenas à queixa.

Entretanto, embora a DE não seja uma doença fatal, leva a uma alteração significativa da qualidade de vida dos pacientes. Hulting et al mostraram que a DE está associada à depressão, ansiedade, desgaste nos relacionamentos interpessoais e impacto negativo na qualidade de vida das parceiras13 e que apenas tratando a DE em pacientes com lesão medular conseguia melhorar todos os índices de qualidade de vida. Stolk et al14 em entrevista com pacientes relataram que estes acreditam que a DE limita a qualidade de vida consideravelmente”. Shabsigh mostrou que tratando a DE em pacientes com depressão moderada não tratada conseguiu melhorar a qualidade da vida (familiar,sexual) dos pacientes com depressão não tratada e a própria depressão.13

Além disto, a DE pode ser um sinal de outras doenças, como diabetes, hipertensão, dislipidemia, e doença coronariana16 e pode dificultar a aderência do paciente a um tratamento de outra patologia mais grave.17

Dificilmente um paciente com DE irá tomar um anti-hipertensivo ao ler na bula do medicamento que este pode piorar sua função sexual.

É interessante lembrar que a DE e as doenças cardiovasculares têm os mesmos fatores de risco e ambas desenvolvem-se em virtude de uma vasodilatação endotélio dependente prejudicada.2 Zusman mostrou que 57% dos homens submetidos a revascularização do miocárdio apresentavam DE anteriormente e que 64% dos homens hospitalizados por infarto do miocárdio tinham DE anteriormente.18

Na minha casuística, a DE foi o primeiro sintoma de diabete para 12% dos pacientes com diabete e DE.

Como abordar a questão?
A função sexual deve constar da história clínica do paciente. Da mesma forma que se pergunta sobre todas outras funções (toma algum medicamento? Já foi operado alguma vez? O senhor urina bem? Como está o seu hábito intestinal?, etc). O paciente deve compreender que é um assunto sério e que o médico está disposto a encarar a questão desta maneira.As questões abertas permitem obter mais informações, pois abrem a possibilidade para o paciente se expor:

- Como está sua ereção ultimamente?
- Conte-me como vai o seu desempenho sexual.
- Alguma queixa do ponto de vista sexual?.

Quando o paciente apresenta algum problema é importante informar que a DE é uma condição médica bastante comum e que existem várias modalidades de tratamento. É fundamental não fazer piadas e nunca julgar o comportamento sexual do paciente. Esta é uma área bastante sensível e o paciente tem que se sentir à vontade.O médico deve mostrar que entende a dificuldade do paciente.
Muitos profissionais podem sentir-se desconfortáveis por motivos pessoais para tratar de questões sexuais. Não se pode esquecer que os pacientes podem ter crenças e até opções sexuais diferentes da do médico, neste caso ainda assim o profissional deve levantar o problema e encaminhar o caso para um especialista.

Existem questionários sobre disfunção erétil que podem ser preenchidos pelo próprio paciente. Nos EUA são muito comuns estes instrumentos serem deixados na sala de espera ou entregues pela secretária antes da consulta.
O mais utilizado deles por ser bastante simples e estar validado em mais de 30 idiomas é o SHIM (Sexual Health Inventory for Man )19,20 (Quadro)

Trata-se de um questionário com cinco questões com cinco ou seis alternativas cada. A cada alternativa é dada uma nota de 0 a 5.ou 1 a 5. A DE pode ser classificada em categorias de acordo com a soma das notas obtidas: 1 a 7: DE grave; 8 a 16: DE moderada e de 17 a 21: DE leve. Acima de 22 o paciente é considerado normal.

Embora a história clínica tradicional seja preferível, pois facilita o contato médico-paciente possibilitando uma melhor aderência ao tratamento, o uso deste tipo de questionário pode facilitar o trabalho do não especialista.

Diamond et al21 avaliaram 400 pacientes atendidos em uma clínica urológica. Em uma primeira fase o médico não perguntava sobre a função sexual dos pacientes, só continuando a conversa caso o paciente se queixasse. Apenas 32 dos 160 (20%) pacientes relataram algum problema. Numa segunda fase (com novos pacientes) o procedimento foi o mesmo, mas o paciente com fatores de risco para DE (diabete, hipertensão, fumantes, etc) e que não se queixaram, receberam o SHIM para responder. Dentre estes pacientes 32 de 120 relataram DE (27%) e entre os 88 não queixosos, 70 (80%) apresentavam fatores de risco e destes 63% apresentavam DE. Em uma terceira fase (com novos pacientes), todos responderam ao SHIM e a incidência de DE foi de 72% (164/228). Na quarta fase do estudo, o SHIM foi entregue para os pacientes da primeira fase e que ao se queixaram de DE e 60 dos 128 (47%) apresentavam DE, mostrando que entre os 160 pacientes vistos a incidência real de DE foi de 52% e não de 20%.

Este trabalho exemplifica bem tudo o que foi discutido anteriormente, os pacientes queixam-se pouco ou raramente, mesmo aqueles que apresentam fatores de risco para DE. Cabe ao médico fazer esta triagem seja para melhorar a qualidade de vida dos seus pacientes, ou seja, para identificar as doenças associadas.

Onde estão os pacientes com DE?

Provavelmente na sala de espera do médico, basta dar uma chance para ele.

Questionário sobre Saúde Sexual Masculina:

Nos últimos seis meses:
1. - Como você classificou sua confiança para ter e manter uma ereção?
1 - Muito baixa
2 - Baixa
3 - Moderada
4 - Alta
5- Muito alta

2. - Quando você teve ereções através de um estímulo sexual, quando sua ereção é dura o suficiente para penetrar (entrar na sua parceira)?
Não tenho atividade sexual
Quase nunca ou nunca
Algumas vezes (muito menos que metade das vezes)
Cerca de metade das vezes
Muitas vezes (muito mais que a metade das vezes)
Quase sempre ou sempre

3. - Durante uma relação sexual quando você foi capaz de manter sua ereção depois que você penetrou (entrou) na sua parceira?
0-Não tentei ter relações sexuais
1-Quase nunca ou nunca
2-Algumas vezes (muito menos que metade das vezes)
3-Cerca de metade das vezes
4-Muitas vezes (muito mais que a metade das vezes)
5-Quase sempre ou sempre

4. - Durante uma relação sexual quanto foi difícil para manter sua ereção até completar a relação?
0-Não tentei ter relações sexuais
1-Extremamente difícil
2-Muito difícil
3-Difícil
4-Pouco difícil
5-Não foi difícil

5. - Quando você tentou uma relação sexual quando foi satisfatória para você?
0-Não tentei ter relações sexuaisl
1-Quase nunca ou nunca
2-Algumas vezes (muito menos que metade das vezes)
3-Cerca de metade das vezes
4-Muitas vezes (muito mais que a metade das vezes)
5-Quase sempre ou sempre

Sidney Glina - Diretor do Instituto H. Ellis / Coordenador da Unidade de Reprodução Humana do Hospital Israelita Albert Einstein / Chefe do Departamento de Urologia do Hospital Ipiranga / Professor de Pós-Graduação da Disciplina de Urologia da UNICAMP