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“Qual tamanho é normal, doutor?”

O tamanho do pênis é preocupação recorrente tanto de homens adultos quanto de jovens

O pênis e suas lendas aparecem em todas as culturas do mundo. Os homens costumam relacionar sua masculinidade com a capacidade erétil e também com o tamanho do falo (Reunião de Diretrizes Básicas 2002, Consenso Latinoamericano 2002). É comum prestarmos aconselhamento sexual a pacientes adultos e jovens preocupados e ansiosos quanto à dimensão do pênis (Murtagh 1989, Da Ros 1993, Spyrioiykis et al 2002). Também freqüente é a angústia das mães em relação à genitália de seus filhos (Da Ros 1993). Na maioria das vezes, trata-se de uma percepção anormal da imagem corporal (dismorfofobia), pois o falo, como outras partes do corpo, apresenta variações de forma e tamanho, sem caracterizar nenhuma anomalia (Lee et al 1980). Também muitos jovens buscam uma afirmação ou validação do seu potencial sexual através de uma consulta médica (Spyrioiykis et al 2002).

Um detalhe interessante é que a maior parte dos homens que procura informação sobre tamanho de pênis apresenta dimensões normais.

Há o fato de que, independente da cultura ou da educação, o tamanho peniano sempre representou virilidade e, conseqüentemente, poder. Nenhum homem escolheria para si um pênis pequeno em vez de um grande (Burman 2000). Mas deve-se ter em mente que um pênis muito pequeno (menor do que 4 cm), mas bem formado, pode acompanhar uma série de circunstâncias como micropênis, síndrome de Prader-Willi, anencefalia, apituitarismo, síndrome de Kalman e algumas formas de dwarfismo (Feldman e Smith 1975, Allen 1978).

MEDIDAS PENIANAS
Não existe uma clara definição do que seria considerado normal quanto ao comprimento do pênis em homens adultos (Telöken 1997). O primeiro relato sobre dimensões penianas data de 1899 e foi descrito por Loeb, em que o comprimento do pênis, em estado de flacidez, foi mensurado em 40 indivíduos, com média de idade de 26 anos. Em 1942, Schonfeld e Beebe mediram o pênis de 54 jovens entre 20 e 25 anos. Cada paciente foi avaliado pelo mesmo observador e o falo foi tracionado e medido três vezes, sendo adotada a média das medidas.Jamison e Gebhard (1988) utilizaram as informações do relatório de Kinsey, de 1948, em que 2770 indivíduos mediram seus próprios pênis, tanto em estado de flacidez e ereção, dando aos dados pouca credibilidade. Ponchetti et al (2001) obtiveram medidas do pênis de 3300 jovens, na Itália, e observaram que os valores foram semelhantes aos obtidos por outros autores (Castro-Magaña 1990), mas com uma grande variabilidade nesta população. Da mesma forma Son et al (2003) também mediram a genitália de indivíduos jovens na Coréia. Torres e Guilhermino (1999) não encontraram uma diferença maior do que 0,5 cm entre os pênis tracionados e em estado de ereção.
Se perguntado a estes indivíduos sobre o tamanho normal do falo, as respostas serão as mais variadas, o que demonstra o quão desinformados estão em relação ao assunto. Mondaini et al (2002) observaram que 85% dos pacientes que procuraram cirurgias para aumento peniano superestimavam o tamanho normal. Também perceberam que 70% deles mudaram de opinião em relação ao procedimento após saberem os valores considerados normais quanto à dimensão do falo.

Há muito tempo, as medidas penianas são realizadas de forma rotineira pelos urologistas, uma vez que para vários procedimentos costumeiros (doença de Peyronie, curvatura peniana congênita, implante de prótese peniana) (Wessells et al 1997, Chen et al 2000), é importante a referência de tais medidas antes e após a cirurgia. As mensurações penianas são feitas das mais diversas maneiras, sendo que muitas delas não são tão fidedignas, como mostra o estudo de Harding e Golombo (2002), em que um grupo de 312 homens evidenciou discrepâncias entre o teste e o re-teste da medida.

Parece que uma boa maneira de realizar tais medidas é esticar o pênis (Loeb 1899, Wessells et al 1996b, Ng e Tan 1997, Son 1999). Porém as medidas com o pênis tracionado também estão sujeitas às críticas, uma vez que a força empregada para esticar varia, o número de esticadas pode levar a um relaxamento diferente com medidas diferentes, diferentes examinadores obtêm medidas variadas, se a temperatura da sala de exame está baixa o pênis estará mais contraído, da mesma forma se o paciente estiver ansioso com a consulta (Da Ros et al 1993, Wessells e McAninch 1997). Então, percebemos que realmente é difícil obter tais medidas. Já foi sugerido que tal medida fosse obtida com o pênis em ereção (Da Ros et al 1993, Da Ros et al 1994, Wessells et al 1996b, Ponchetti et al 2001). No entanto, outros podem contestar devido à ética de tal método. As medidas penianas em estado flácido sofrem variações significativas de acordo com o adrenergismo, as condições locais de temperatura, entre outros fatores. Nestas condições, as medidas não são parâmetros fidedignos para o estabelecimento de comparações ou padrões. De outra parte, a medida do pênis tracionado é mais fidedigna do que aquela, porém pode conter um caráter subjetivo se for estabelecida maior ou menor tração. Inversamente, a ereção fármaco-induzida, por não possuir os vícios acima descritos, fornece resultados teoricamente mais confiáveis e que podem ser reproduzidos quantas vezes forem necessárias (Da Ros et al 1993).

Masters e Johnson, citados por Murtagh (1989), observaram que um pênis grande, em estado flácido, não apresenta um aumento proporcional quando em ereção, ao contrário dos pênis pequenos, que podem apresentar grandes aumentos durante a ereção.

Muitas vezes existe um certo folclore no que diz respeito a suas correlações. Muitos acreditam que o tamanho do pênis pode seja proporcional à medida de outras partes do corpo, como nariz, mãos ou mesmo pés. Shah e Christopher (2002) fizeram um estudo com 104 homens, em que foram tomadas as medidas do pênis tracionado e dos pés, e observaram que não existe nenhuma correlação estatisticamente significativa entre ambos. Parece claro que o tamanho e forma do pênis não são diretamente relacionados com o resto do corpo, nem com a raça, experiências sexuais ou masturbação (Da Ros et al 1993).

CIRURGIAS PARA AUMENTO PENIANO
Nas décadas de 80 e 90, a população começou a apresentar uma simpatia maior em relação à cosmética corporal. E a genitália não foi esquecida, sendo que algumas técnicas foram desenvolvidas com o intuito de tentar aumentar o pênis em comprimento e espessura (faloplastia cosmética) (Burman 2000). Muitas cirurgias são propostas, com resultados imprecisos ou discutíveis. Muitos pacientes, que estão com seu emocional enfraquecido, aceitam o procedimento.

Um grande número de homens tem medo do relacionamento sexual e baixa sua autoconfiança devida aos seus dotes sexuais, onde o tamanho do pênis é a fonte de todo o problema (Roos 1994). E dos pacientes que procuram estas cirurgias, 14% apresentam problemas funcionais e 6% algum defeito congênito, sendo os demais apenas interessados em mudar a sua imagem corporal (Roos 1994). Trata-se de um verdadeiro desafio da urologia pediátrica e da cirurgia reconstrutora corrigir um pênis pequeno. As indicações deste tipo de cirurgia são precisas e podem ser feitas, sem nenhum problema ético-legal, naqueles portadores de micropênis genuíno, doença de peyronie, epispádias e hipospádias, encurtamento peniano em pacientes com traumatismo raquimedular e naqueles submetidos à amputação peniana. Para minimizar qualquer problema associado ao resultado ou mesmo quanto às expectativas pessoais, o paciente deve ser avaliado, orientado e acompanhado por um psicoterapeuta. Na ausência de indicações claras para o procedimento, este não deve ser realizado (Tan e Ng 1999). Somente seriam candidatos à cirurgia de aumento peniano aqueles homens que apresentam pênis menores do que 4 cm em flacidez ou 7 cm em ereção (Wessells et al 1996b, Wessells e McAninch 1997), o que realmente poderia comprometer a penetração vaginal.

Alguns pacientes relatam que, após uma prostatectomia radical, ocorre uma diminuição no tamanho do falo (McCullogh e Lepor 1998, Ciancio e Kim 2000, Munding et al 2001). Savoie et al (2003) mediram o pênis de 124 homens antes e 3 meses após a prostatectomia radical e observaram que realmente houve diminuição de tamanho após a cirurgia e 19% dos homens apresentaram 15% ou mais de redução do comprimento.

A preocupação com o tamanho da genitália tem sido incentivada pela oferta de aparelhos para alongamento peniano, ou pela oferta de cirurgias de aumento de pênis, distribuída via Internet, que mostra imagens de falos muito grandes. Na maioria das vezes, estes procedimentos de estética peniana (alongamento e aumento de espessura) têm sido realizados em pênis normais (Mondaini et al 2002).
Os procedimentos de alongamento peniano foram descritos há muito tempo, mas foi somente a partir de 1990 que começaram ser disseminados, pelos trabalhos de Long (1990), cujos pacientes eram portadores de micropênis. Muitas técnicas são propostas, sendo as mais comuns a secção do ligamento suspensor do pênis, plástica V-Y ou Z na pele da região suprapúbica, ou mesmo a lipoaspiração na região suprapúbica (Mondaini et al 2002). A secção do ligamento suspensor do pênis tem o intuito de criar a percepção de alongamento. Isto, na verdade, consegue apenas desestabilizar a ereção, o que serve para reduzir o desempenho sexual do indivíduo (Krane 2000). É grande a insatisfação dos pacientes com tais procedimentos (Long 1990, Alter 1997a, Mondaini et al 2002): cicatrizes largas ou hipertróficas ou sem pêlos na região suprapúbica, haste peniana com pêlos devido ao avanço do retalho, perda da sensibilidade peniana, “orelhas de cachorro” na bolsa escrotal, rigidez inadequada devida à gordura excessiva aplicada na haste e também nódulos irregulares de gordura (van Driel et al 1998). Não existe nenhuma padronização dos procedimentos e um grande número de cirurgias diferentes é utilizado com resultados incertos.

Estudos têm demonstrado que as cirurgias de alongamento peniano em pacientes com síndrome do pênis curto são realizadas em indivíduos que têm uma patologia predominantemente psicogênica ao invés de uma alteração morfológica (Alter 1997b). O questionamento seria: é realmente necessário um procedimento cirúrgico para tratar um problema psíquico? O que devemos fazer para tentar dissuadir os pacientes da idéia de tentar algum procedimento cirúrgico para aumentar o pênis? Simplesmente orientar e explicar quais são as reais dimensões, pode não ser suficiente. Muitas vezes, também, um acompanhamento psicológico não é capaz de mudar a idéia do indivíduo. Talvez devessemos lançar mão de tabelas e normas publicados na literatura científica (Wessells e McAninch 1997).

Muitos homens não consultam suas parceiras sexuais quanto ao tamanho do pênis ou necessidade de uma cirurgia de aumento (Christiansen 2000). Os sentimentos de inadequação peniana ou baixa auto-estima devem ser tratados por um psicoterapeuta e não em uma sala cirúrgica (Burman 2000). Estes pacientes normalmente, do ponto de vista psicológico, são inseguros e buscam estes procedimentos por insegurança ou vaidade.

É imperativo que se faça uma avaliação crítica dos resultados das cirurgias cosméticas da genitália, uma vez que não existe nenhum trabalho na literatura demonstrando claramente a satisfação pessoal dos pacientes com o procedimento e o aumento efetivo do pênis. Wessells et al (1996a) relatam 50% de revisões cirúrgicas em 12 pacientes que foram submetidos à cirurgia cosmética peniana, sendo que somente um relatou um aumento (subjetivo) do comprimento do pênis e dois queixaram-se de piora da função erétil. Isto comprova que existem riscos de comprometimento funcional do órgão. Kropman et al (1999) realizaram cirurgia em 16 pacientes após um aconselhamento psicológico e observaram que apenas cinco estavam realmente satisfeitos com o procedimento após um acompanhamento médio de 36 meses. Alter (1996) ressalta sempre a importância de comentar com o paciente a possibilidade de revisões cirúrgicas devido a cicatrizes e resultados ruins.

As cirurgias de aumento peniano podem apresentar até um efeito positivo no bem estar de alguns pacientes, no entanto, o grande problema é identificar quem seria adequado para tal procedimento.

O orgasmo feminino independe das dimensões penianas (Murtagh 1989).
Raramente, as mulheres queixam-se do tamanho do falo, o que torna difícil de compreender por que cada vez mais os homens pensam e acreditam que o importante é ter um pênis avantajado (Jüneman 2000).

Pacientes que definitivamente apresentam depressão ou doenças psicológicas não devem ser submetidos a qualquer cirurgia de aumento peniano, pois o resultado pode ser um desastre. Quando um paciente questiona sobre dimensões penianas, sabemos que não se trata apenas de um problema físico. Estas percepções distorcidas da aparência física merecem ser bem tratadas do ponto de vista psíquico, pois a auto-estima e humor destes indivíduos não se encontram dentro da normalidade. Provavelmente a maioria dos pacientes deste grupo continuará insatisfeita após um procedimento de alongamento peniano. Primeiro porque a média de aumento descrita em alguns poucos relatos científicos não é significativa, e em segundo lugar, porque o fator psicológico não é manejado adequadamente.
As técnicas cirúrgicas não estão padronizadas, os procedimentos devem ser considerados experimentais (Jüneman 2000) e só poderiam ser realizados em hospitais de ensino, conforme as normas de pesquisa envolvendo seres humanos, da resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde e resolução 1478/97 do Conselho Federal de Medicina.

Na minha opinião e prática clínica, tento sempre desencorajar todos os pacientes que buscam um procedimento de alongamento peniano, cirúrgico ou não, e ressalto sempre a imprecisão dos resultados descritos bem como os riscos dos efeitos colaterais destes procedimentos. Destaco que um resultado negativo pode ser catastrófico, levando a uma piora da auto-estima bem como sentimento de culpa pela má opção.

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